中药口腔护理联合循经拍背在脑卒中患者中的应用效果

徐 佳 吴琼瑛 张晓玮

江苏省无锡市中医医院神经内科，江苏无锡 214000

脑卒中患者因神经损伤会影响颌面神经反射功能，诱发吞咽反射减弱、食管反流等表现，加上患者口腔难以得到正常清洁，病原微生物易寄居于口腔并迅速繁殖，造成口腔pH 值改变，为口腔内病原微生物的生长、繁殖提供良好的环境，而诱发卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）等并发症。SAP主要表现为呼吸困难、发热、咳嗽等症状，可加重脑卒中病情严重程度，增加治疗难度，延长患者的住院时间，甚至危及生命安全。积极预防脑卒中患者并发SAP 已成为救治脑卒中患者的重要内容。误吸和口腔细菌定植是诱发SAP 的主要原因之一，针对此类情况，以往临床上多是为患者使用0.9%氯化钠注射液实施口腔护理，但往往效果不太理想。本次研究主要对脑卒中患者行中药口腔护理联合循经拍背的干预方法，观察其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2020年7月就诊于无锡市中医医院神经内科的96 例脑卒中患者作为研究对象，按随机数字表法将其分为两组，各48 例。对照组中，年龄55～80 岁，平均（68.19±3.09）岁；男30 例，女18 例；脑梗死44 例，脑梗死恢复期4 例；合并口干23 例，牙龈出血19 例，口臭36 例，口腔黏膜溃疡6 例。观察组中，年龄54 ～81 岁，平均（68.24±3.12）岁；男28 例，女20 例；脑梗死43 例，脑梗死恢复期5 例；合并口干24 例，牙龈出血17 例，口臭38例，口腔黏膜溃疡5 例。两组患者的年龄、性别、脑梗死情况及并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①所有患者均符合《中国脑卒中康复治疗指南（2011 完全版）》中相关诊断标准，经头颅CT 或MRI 检查确诊；②病例资料信息完整；③患者及家属知情同意。排除标准：①脑卒中前存在肺炎；②患病前存在口腔疾病；③病情危重，行气管切开或气管插管；④存在拍背禁忌证。经无锡市中医医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组行常规口腔护理，即血管钳夹取浸有0.9%氯化钠注射液（石药银湖制药有限公司，国药准字H14020821，生产批号：21217110801，规格：500 ml∶4.5 g）的棉球，对牙面、口唇、颊部、硬腭等部位进行擦洗，每日2 次，分别于早餐前、晚餐后30 min 擦拭，擦拭时保持动作轻柔，避免出现医源性损伤。

观察组行中药口腔护理联合循经拍背干预方法。①中药口腔护理，方药组成：金银花20 g，黄芩、藿香、佩兰、菊花、淡竹叶各10 g，甘草3 g，由医院制剂室浓煎成150 ml 的中药漱口液，分两袋包装，常温备用。口腔护理时嘱患者头偏一侧，用注射器抽取中药漱口液，从不同方向缓慢冲洗患者的颊部、牙面、硬腭、咽部等部位，边冲洗边使用吸痰管吸净口腔内分泌物和液体。再使用浸有中药漱口液的棉球清洁牙面、口唇、颊部、硬腭等部位，每日2 次，分别于早餐前、晚餐后30 min 进行。②循经拍背：协助患者取舒适体位，听诊肺部痰液积聚状况，依据痰液积聚部位，协助患者采取相对应的引流姿势并用枕头适当支托。使用掌拍法（术者五指并拢，掌指关节微屈，掌心微凹成虚掌，腕关节放松，以肘的屈伸发力，使整个虚掌平稳有节奏地拍打受术部位）按“四一四”的拍打节奏拍打背部腧穴：风门、肺俞穴及痰液积聚的部位，每个部位反复拍打3～5 次。再使用掌拍法自肾俞穴起沿人体脊柱两侧足太阳膀胱经走向由下往上连续循环拍打，反复拍打5～10 个循环，每次5～10 min，根据痰液的多少，增加力度、时间、次数，指导患者深呼吸和有效咳嗽、咳痰的方法，鼓励患者做深呼吸和咳嗽、咳痰，协助患者清除痰液。两组均连续干预7 d。

1.3 观察指标

1.3.1 干预效果 美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分减少＞90%，意识障碍、昏迷、呛咳、头痛等临床症状全部消失为显效；NIHSS 评分减少45%～90%，临床症状明显改善为有效；NIHSS 评分减少＜45%，临床症状无明显改善为无效。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.3.2 SAP 发生率 SAP 判断标准：脑卒中发生后进展性或新出现肺部浸润性病变，合并下述＞2 项即可诊断：①新出现的咳嗽、咳痰，出现脓性分泌物，伴或不伴有胸痛；②发热（体温≥38℃）；③外周血白细胞≤4×10/L，或≥10×10/L，不伴或伴有核左移；④肺实变体征，或（和）湿啰音。排除肺水肿、肺栓塞、肺部肿瘤、肺不张、肺结核、非感染性间质病等与肺炎临床表现相似的疾病。

1.3.3 口腔细菌计数、口臭情况 用咽拭子采集两组患者干预前、干预7 d 后的口腔分泌物，涂片培养，比较细菌菌落计数。口臭评分：无口臭为0 分；似闻到异味但不肯定为1 分；闻及轻微异味为2 分；闻及明显异味为3 分；异味明显，可勉强接受为4 分；异味强烈，无法忍受为5 分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预效果与SAP 发生率的比较

观察组患者的干预总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。观察组患者中SAP 发生率为10.42%（5/48），低于对照组的35.42%（17/48），差异有统计学意义（χ=8.000，P=0.005）。

表1 两组患者干预效果的比较[n（%）]

2.2 两组患者干预前后口腔细菌计数、口臭情况的比较

干预前，两组患者的口腔细菌计数、口臭评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的口腔细菌计数、口臭评分低于干预前，且观察组患者的口腔细菌计数、口臭评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者干预前后口腔细菌计数、口臭情况的比较（±s）

3 讨论

口腔是病原微生物侵入人体的重要途径之一，口腔的湿度、温度和食物残渣适宜微生物的生长繁殖。因脑卒中患者长期卧床，难以正常清洁口腔，口腔内易滋生细菌，可能会随着痰液、唾液、食物残渣等一同吸入气管，从而诱发SAP。加强口腔卫生护理能够一定程度上预防口腔疾病和肺部感染的发生。常规护理是使用生理盐水实施口腔护理，能够达到清洁口腔的作用，但难以达到有效的抑菌作用，预防效果欠佳。

本研究中，观察组患者的SAP 发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者干预后的口臭评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者干预后的口腔细菌计数低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示中药口腔护理联合循经拍背能够有效提高治疗效果，降低口腔内菌落数量，改善口臭，减少SAP 发生。背部足太阳膀胱经是脏腑背俞穴分布之处，刺激背俞穴可发挥调节内脏器官的功能，部分刺激还能传至大脑皮质，发挥神经体液调节机制，进而调节机体免疫功能，促进病情康复。循经拍背是在中医基本理论指导下，运用推拿手法中的拍打法，沿着背部经络的循行方向拍打，刺激背部膀胱经上腧穴，通过经络传导，达到行气活血、疏经通络、防治疾病的目的。循经拍背具有促进气血运行、宣肺排痰等功效，可对经上各穴位形成刺激，由表及里，发挥协调各脏器功能的作用。风门穴，为外邪入侵人体的门户，具有清邪泻热、疏风散寒之功。肺俞穴，具有祛风邪、实腠理之效。使用掌拍法反复拍打风门、肺俞穴，可以起到调理肺气、止咳平喘之功效。拍背能够使耗氧量、肺通气量、肺活量增强，减小气道阻力，同时经拍背振动使分泌物、痰液与气管管壁松动，尽可能使其集中于上呼吸道或气管，经咳嗽排出痰液，在促进患者排痰的同时起到一定的治疗作用。本研究中使用的中药口腔护理液是由金银花、黄芩、藿香、佩兰、菊花、淡竹叶、甘草等药物制成的煎剂，其中金银花具有消痈散结、清热解毒、消炎抗菌的作用，对肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌等多种细菌有较强的抑制作用；淡竹叶具有利尿、清热除燥的功效；藿香、佩兰具有化湿脾、祛暑解表、理气和胃的功效，对去除口臭也有明显效果；黄芩具有清热解毒之效，对多种细菌和病毒有抑制作用；菊花具有消肿、清热解毒之效，对白喉杆菌、绿脓杆菌、链球菌、金黄色葡萄球菌等有抑制作用；甘草可润肺止咳，缓和药性，缓急止痛。纯中药制剂，无禁忌证和不良反应，不会刺激口腔黏膜，避免引起口腔内环境改变；能使口腔分泌物从黏附位置移除，使口腔细菌减少，改善口臭症状，且安全性较高。

综上所述，脑卒中患者使用中药口腔护理联合循经拍背干预能够增强疗效，减少口腔内菌落数量，改善口臭，减少SAP 的发生。