沙库巴曲缬沙坦钠治疗瓣膜病心力衰竭的效果及对血清miRNA-21的影响

周启林 黄 波 周婉明 马占忠 汪 丽

广东省韶关市粤北人民医院心血管内科，广东韶关 512025

心力衰竭是心血管疾病患者死亡的原因之一，全球有2%的成年人受到慢性心力衰竭的威胁与困扰。据《中国心血管健康与疾病报告2019 概要》公布的数据，中国现有心力衰竭患者已达890 万，其患病率和死亡率仍处于上升阶段。社区调查显示，55～＜65岁、65～75 岁、＞75 岁各组人群的心力衰竭患病率分别为1.3%、2.6%和4.1%，年龄每增加10 岁，心衰患病率约增加1 倍。心力衰竭因为其病程的不可逆性、持续进展性、终身的门诊用药和终末期的反复住院等特点，在威胁人们身体健康的同时，给患者家庭造成了巨大的经济负担，也增加了整个社会的公共卫生开支。临床研究发现，对于左室射血分数下降的心力衰竭的疗效，沙库巴曲缬沙坦钠在降低心力衰竭再住院率、心血管死亡率、全因死亡率方面显著优于血管紧张素转换酶抑制剂药物。2016年，美国心脏病学会、美国心脏协会和美国心力衰竭协会联合发表的《2016年心力衰竭新型药物治疗指南更新》推荐沙库巴曲缬沙坦钠作为治疗心力衰竭的Ⅰ类药物，并建议用于心功能分级Ⅱ～Ⅲ级的射血分数降低的患者。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中提到慢性收缩性心力衰竭在金三角药物治疗效果欠佳的情况下，推荐使用沙库巴曲缬沙坦钠。miRNA 是一大类长度为20～25个核苷酸组成非编码具有调控功能小分子RNA。具有生物学稳定性和易于在体液中获得的优势，具有作为表观遗传疾病生物标志物的潜力，有望成为一种新型心力衰竭标志物。近年来，多种miRNA 已被应用于急性心肌梗死和心力衰竭等心血管疾病的遗传标志物。miRNA-21 参与了心肌细胞生长、死亡和心肌细胞纤维化，miRNA-21 表达水平的升高与心血管疾病的发生发展密切相关，参与心肌缺血后再灌注损伤、心室重构的演变及终末期心力衰竭等进程。本研究探讨沙库巴曲缬沙坦钠对老年瓣膜病合并慢性心力衰竭的治疗效果及其可能有效的机制是否与降低血清循环miRNA-21 水平有关。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2021年5月粤北人民医院心血管内科门诊收治的84 例瓣膜病心力衰竭患者作为研究对象，采用随机数字表法进行分组并实施双盲，将患者分为治疗组和对照组，每组各42 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经粤北人民医院伦理委员会批准通过（SUMC-IRB-2018），所有研究对象均签署知情同意书。纳入标准：①患者左心室射血分数≤40%；②患者心功能为Ⅲ级；③患者符合2014年美国心脏协会/美国心脏病学会瓣膜性心脏病管理指南制定的标准，中国心力衰竭诊断和治疗指南，重度主动脉瓣关闭不全（主动脉瓣反流束近端宽度/左室流出道宽度比值≥60%）、重度二尖瓣关闭不全（二尖瓣反流束面积/左心房面积＞40%）。排除标准：①恶性肿瘤患者；②严重肝肾损伤患者；③中风患者；④糖尿病患者；⑤心房颤动患者。退出标准：①观察期间需要住院的患者；②死亡患者；③拒绝服药和要求退出研究的患者。

表1 两组患者一般资料的比较（±s）

1.2 方法

两组患者均服用呋塞米（上海朝晖药业有限公司，生产批号：2108N09）20 mg，qd；螺内酯（江苏长江药业有限公司，生产批号：20091201）20 mg，qd；比索洛尔（成都苑东生物制药股份有限公司，生产批号：200827）5 mg，qd。治疗组患者服用沙库巴曲缬沙坦钠（商品名：诺欣妥，北京诺华制药有限公司，生产批号：SDM494）50 mg，bid。对照组患者服用替米沙坦（宜昌东阳光长江药业股份有限公司，生产批号：0592008004）80 mg，qd。两组患者均治疗5 个月。心脏超声心动图检查均由同一位心脏彩超副主任医师操作，治疗开始前采用GE Vivid E95 彩色超声诊断仪，依据《中国成年人超声心动图检查测量指南》测量左心室舒张末内径、左心室射血分数、主动脉瓣反流束近端宽度/左室流出道宽度比值、二尖瓣反流束面积/左心房面积。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者治疗前后的6 min 步行距离和血清miRNA-21 水平。①6 min 步行距离：两组患者均测定治疗前和每个月复诊时的6 min 步行距离，监测血压、电解质。6 min 步行试验由患者在长度为30 m 的走廊中以最大的速度往返，有呼吸困难、胸闷、头晕，晕厥症状明显时立即终止。患者全程由粤北人民医院心脏康复中心同一人检测，并由心脏康复中心团队保障质量与安全。②miRNA-21：两组患者均检测治疗前和每个月复诊时血清miRNA-21。空腹抽取静脉血5 ml于普通无抗凝干燥管中，离心，用加样器吸取上层血清，置于取样管中，应用mirVANA PARIS 试剂盒（赛默飞世尔科技有限公司）提取血清总RNA，再用紫外分光光度计在260 nm 和280 nm 波长下测定光密度值，将合格的RNA 于-80℃保存备用。根据TaqMall microRNA Reverse Transcripts Kits 操作说明书进行实时荧光定量PCR 法。采用β-actin 作为内参照，用pfimer5 软件设计引物，miRNA-21 引物序列正向5′-GCCCATCCTCAAATACAAAGC-3′，反向5′-GGTCCTGAACACAAAATGAGC-3′，扩增产物长度为250 bp。β-actin 的引物序列为正向5′-ATGTCACGCACGATTTCCGTGC-3′，反向5′-CTGTCCCTGTATGCCTCCAAATG-3′，产物长度为560 bp，95℃循环10 min，60℃循环1 min，40 个循环后60℃再循环5 min。将扩增产物进行电泳并通过扫描，经图像处理系统分析。计算得出miRNA-21 和β-actin 的CT 值，以β-actin的CT 值为参考，求出miRNA-21 的CT 变化值（CT），以2得到miRNA-21 的相对表达量。每个样品重复3 次，取平均值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后6 min 步行距离的比较

治疗前两组患者的6 min 步行距离比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组患者治疗第1 个月的6 min 步行距离长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者治疗第2、3、4、5 个月的6 min 步行距离长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）；两组患者治疗第5 个月的6 min 步行距离长于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.001）（表2）。

表2 两组患者治疗前后6 min 步行距离的比较（±s）

2.2 两组患者治疗前后血清miRNA-21 水平的比较

治疗前、治疗第1、2 个月时两组患者的血清miRNA-21 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组患者治疗第3、4、5 个月的血清miRNA-21 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）；两组患者治疗第5 个月的血清miRNA-21 水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.001）（表3）。

表3 两组患者治疗前后miRNA-21 水平的比较（±s）

3 讨论

年龄是心脏瓣膜钙化最主要的独立危险因素，心脏瓣膜钙化发病率随年龄增大而升高，65 岁以上人群瓣膜钙化或硬化为20%～30%，而85 岁以上者占48%。老年性瓣膜病多见于二尖瓣和主动脉瓣病变，其中关闭不全比狭窄的比例更高。对中国老年瓣膜性心脏病住院患者的诊疗分析发现，34.09%的患者拒绝接受心脏外科手术治疗，要求选择药物保守治疗。随着心力衰竭病程的进行性进展，患者的状况会反复恶化和加重，进入终末期心力衰竭阶段后频繁住院，大大增加了社会和家庭的经济负担。

β 受体阻滞剂、醛固酮抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂作为慢性心力衰竭的“金三角”，在改善患者的生活质量和减少住院次数中有显著效果。本研究结果显示，治疗组患者治疗第1、2、3、4、5 个月的6 min步行距离长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者治疗第5 个月的6 min 步行距离长于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.001），提示沙库巴曲缬沙坦钠与替米沙坦比较，能更显著提高瓣膜病心力衰竭患者的活动耐量，提高患者的生活质量。这种改善可能与沙库巴曲缬沙坦钠对慢性心力衰竭患者的左心室的质量、容积、肥厚程度逆重塑有关。

研究发现，miRNA-21 参与慢性心力衰竭的发生与进展。当心脏负荷增加时，miRNA-21 表达水平上调，激活纤维化基因程序，促进心肌细胞纤维化。在老年慢性心力衰竭患者中miRNA-21 水平异常升高。降低慢性心力衰竭患者的miRNA-21 水平、改善心肌纤维化、逆转左心室重构是慢性心力衰竭治疗领域的热点。本研究结果显示，治疗组患者治疗第3、4、5 个月的血清miRNA-21 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）；两组患者治疗第5 个月的血清miR NA-21 水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.001），提示沙库巴曲缬沙坦钠相比替米沙坦，更显著降低瓣膜病合并慢性心力衰竭患者的血清miRNA-21 水平值。治疗前、治疗第1、2 个月时两组患者的血清miRNA-21 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示若进一步降低血清miRNA-21 水平值需要持续服用沙库巴曲缬沙坦钠。这一结论也与慢性心力衰竭患者需长期持续的治疗方案吻合。沙库巴曲缬沙坦钠对瓣膜病合并慢性心力衰竭患者的6 min 步行距离的改善可能与miRNA-21 的下调有关，笔者推测这一机制可能与沙库巴曲缬沙坦钠显著降低血清miRNA-21 水平后抑制了心肌细胞纤维化，而心肌细胞纤维化与慢性心力衰竭的发生发展密切相关。小鼠体内实验发现，利用经过特殊化学修饰的miRNA 拮抗剂体内沉默miRNA-21 抑制细胞外调节蛋白激酶/心脏丝裂原活化蛋白激酶通路活化，可以抑制心肌纤维化和心脏功能障碍。尽管目前还没有在心力衰竭患者中开展miRNA-21 抑制剂的研究试验，但正如Huang等的观点，把miRNA-21 作为干预靶点，是治疗心力衰竭的新方向。

综上所述，对于拒绝手术而要求保守治疗的老年性瓣膜病特别是重度二尖瓣关闭不全、重度主动脉瓣关闭不全合并慢性心力衰竭的患者，早期、长程、足量使用沙库巴曲缬沙坦钠联合醛固酮抑制剂、β 受体阻滞剂对于提高慢性心力衰竭患者的6 min 步行距离、改善生活质量有着积极的治疗价值，值得推广。