急诊留观老年社区获得性肺炎患者病原学分析

王 娇

北京京煤集团总医院急诊科，北京 102300

老年患者社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）发病率高，死亡率高。某研究发现，平均年龄为67 岁的CAP 患者，其30 d 病死率可达8.2%，80 岁以上患者高达16.1%。这与老年肺炎患者症状不典型，病情迅速进展、容易累及多脏器、易于并发药物不良反应等因素有关。准确的初始经验性用药对提高治愈率、迅速扭转病情、改善预后具有重要作用。近年来，由于老年患者多有长期、反复使用抗生素病史，致使CAP 中病原学出现多样性。为提高预后，需要了解当地常见致病菌病原学分布特点，准确初始经验性治疗，并依据病原学回报结果，及时调整，特别是对于基层医院，更需要实时掌握病原学动向。故本研究对北京京煤集团总医院诊断为CAP 的急诊留观老年患者共79 例病原学进行回顾性研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取北京京煤集团总医院2020年3月至2021年10月诊断为CAP 的79 例急诊留观住院老年患者进行回顾性分析，其中男48 例（60.7%），女31 例（39.3%）；年龄60～100 岁，中位年龄84 岁。CAP 诊断标准符合中华医学会胸科学会2016年临床实践指南。纳入标准：①年龄＞60 岁；②住院24 h 以上；③临床资料如病例人口学资料、病史、实验室检查、影像学、治疗方案、病情转归等资料完整。排除标准：病例资料不完整。本研究经过医院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法

采用回顾性分析，对于符合纳入标准的患者，综合分析其一般资料、既往病史、吸烟史、临床表现、痰培养结果、影像学资料、住院期间呼吸机使用情况、此次入院前1年是否有抗生素滥用，并进行统计学分析。

1.3 观察指标及评价标准

痰培养符合下述标准：清醒患者晨起清水漱口后，用力咳深部痰液于无菌痰杯中送检；昏迷患者行口腔护理后，采用无菌吸痰管进入气道吸痰送检；需要行纤维支气管镜的病人则经支气管镜取单套管痰液送检；以上标本均为取入院后第1、2、3日清晨痰液，连续送检；痰标本涂片检查每低倍镜下鳞状上皮细胞＜10 个、多核白细胞＞25 个，或二者比例＜1∶2.5 为合格标本，进行细菌培养，如果两次培养为同一细菌，则认为是致病病原菌。混合感染定义为1 种以上致病菌感染。多重耐药菌感染是指对抗菌谱范围内，3类或3 类以上的抗菌药物不敏感的细菌，通常不敏感包括耐药和中介两种情况。抗生素滥用定义为超量、未严格按照指征使用抗生素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）[M（P，P）]表示，采用Wilcoxon 秩和检验。对混合感染与单细菌感染进行单因素分析；采用条件向前法对筛选出的单因素指标进行多因素logistic 回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 79 例患者的基础疾病分布情况

79 例患者存在基础疾病如下：合并呼吸系统基础疾病23 例（29.1%），病程10～50年，中位病程23（14，44）年；合并糖尿病27 例（34.2%），病程5～50年，中位病程30（10，40）年；合并脑血管病变20 例（25.3%），病程3～20年，中位病程8（5，17）年；合并高血压病38 例（48.1%），病程8 ～28年，中位病程16（12，24）年；合并冠心病24 例（30.4%），病程4～39年，中位病程22（9，30）年；合并肝肾功能损害的18例（22.8%），病程5～14年，中位病程8（6，12）年；合并类风湿性关节炎等风湿免疫病3 例（3.8%），病程10～19年，中位病程15（10，19）年；无其他任何合并症的2例（2.5%）。

2.2 79 例患者的临床表现分布情况

79 例患者中，重症肺炎10 例（10.1%），以咳嗽症状起病18 例（22.8%），呼吸困难起病24 例（30.4%），意识障碍起病10 例（12.6%），发热起病24 例（30.4%），其他症状起病3 例（3.8%）。

2.3 79 例患者的病原学资料情况

2.3.1 细菌培养结果 所有病例中，67 例有痰培养结果，12 例痰培养阴性。在痰培养阳性病例结果中，混合感染27 例（34.2%），单细菌感染40 例（50.6%）。菌种分布为：鲍曼不动杆菌17 例（21.5%），其中多重耐药8 例（47.1%）；肺炎克雷伯菌21 例（26.6%），其中多重耐药2 例（9.5%）；大肠埃希菌2 例（2.5%）；铜绿假单胞菌24 例（30.4%），其中多重耐药4 例（16.7%）；其他菌种14 例（17.7%）；真菌培养阳性21 例（26.6%），其中白色念珠菌14 例（17.7%）。

2.3.2 混合感染与单细菌感染患者临床特点的单因素分析 混合感染患者抗生素滥用史，既往合并呼吸系统疾病，合并2 型糖尿病，依赖胃管、尿管率，卧床率，合并多重耐药菌感染率均高于单细菌感染组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而单纯感染与混合感染患者在长时间呼吸机使用、年龄、性别、长期养老院居住及吸烟史等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 混合感染与单细菌感染患者临床特点的单因素分析[n（%）]

2.3.3 混合感染与单细菌感染的多因素logistic 回归分析 以是否为混合感染为因变量 （混合感染=1，单细菌感染=0），以依赖尿管、胃管，卧床状态，抗生素滥用，呼吸系统疾病，2 型糖尿病，多重耐药菌感染为自变量，进行logistic 回归分析，多因素分析赋值情况见表2，采用Forward：LR 法筛选变量。结果显示，多重耐药菌感染、2 型糖尿病是老年CAP 混合感染的独立危险因素（P＜0.05，OR＞1）（表3）。

表2 多因素分析变量赋值情况

表3 混合感染与单细菌感染的多因素logistic 回归分析

3 讨论

老年患者CAP 为常见多发病，往往进展迅速，医疗花费高，各种合并症发生率较高。老年人的免疫功能低下，恢复能力减退，故高龄患者的CAP 病死率更高。因宿主因素、病原菌等情况极其复杂，治疗需要依据病人特点、感染类型、抗生素暴露史、细菌是否定植、当地流行病学特点等进行个体化选择。初始抗生素准确覆盖病原学对于提高治愈率，改善预后具有重要作用。既往研究显示，CAP 主要以肺炎链球菌、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌多见，其次为金黄色葡萄球菌、病毒等。近年来，由于老年患者多有长期、反复使用抗生素病史，致使CAP 中，肺炎链球菌已未必是主要致病菌。在本研究中，通过对北京京煤集团总医院急诊留观CAP 患者做病原学回顾性分析，结果显示，北京京煤集团总医院急诊住院老年CAP 患者感染病原菌以阴性杆菌感染为主，与既往研究中经验性CAP 病原学不一致，其中感染率最高的为铜绿假单胞菌，耐药率最高的为鲍曼不动杆菌。鲍曼不动杆菌耐药原因考虑为其较大的获得性克隆传播能力及耐药性。本研究同时发现真菌感染的发病率也相对较高，因此对于抗菌效果不佳的患者，需要警惕真菌感染可能，并早期留取病原学，必要时可经验性抗真菌治疗。

本研究单因素分析结果显示，混合感染好发于存在基础疾病的患者，如基础呼吸系统疾病及2 型糖尿病；混合感染在此次留观住院前1年抗生素滥用率多于单细菌感染；混合感染依赖胃管、尿管等需要反复侵入性操作率高于单细菌感染患者；混合感染相对于单细菌感染患者，多重耐药菌感染率更高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；多因素分析显示，多重耐药菌感染及2 型糖尿病是引发老年CAP 混合感染的独立危险因素（P＜0.05）。既往研究显示，混合感染可以加剧患者临床症状，严重影响患者治疗结局和预后。其机制可能为多细菌群落中的物种之间可能存在细菌相互作用，这可能与在涉及生物膜形成的多细菌感染中，细菌获得了竞争优势相关，例如对抗菌药物的被动耐药性等，临床上应引起重视。

综上所述，对老年CAP 患者在选择抗生素时应早期明确病原菌，有的放矢地合理应用抗生素，以提高疗效，减少耐药菌的产生。对于痰培养阳性结果，首先判断标本可信度，也要综合判断分离菌是定植菌还是致病菌，以达到尽量正确地诊断和治疗。铜绿假单胞菌与鲍曼不动杆菌是老年医院获得性肺炎的常见分离菌，多见于有基础疾病，免疫功能较低，既往反复使用广谱抗生素病史的患者。白色念珠菌感染有增加趋势，其为口腔常见定植菌，也是侵袭性肺部真菌感染的致病菌，需要引起重视。本研究发现，北京京煤集团总医院老年患者CAP 分离细菌出现与医院获得性肺炎细菌类似细菌谱，2 型糖尿病和多重耐药菌感染是混合感染的危险因素，需要临床医生更加关注，在临床工作中应定期总结归纳本医院最好是本科室的病原学流行病学资料，及时调整初始经验性抗生素选择，积极标本送检，依据药敏及时调整，以达到国内外指南对CAP 合理诊疗的要求。

本研究局限性在于，仅针对北京京煤集团总医院急诊住院老年患者作为研究对象，为单中心结果，可能会导致研究的偏差。此外，未检出病原菌的病例，可能是受限于北京京煤集团总医院检测技术及检测范围，需要继续提高CAP 致病菌的检测技术及标本送检率，重视病毒和不典型病原的检测，提高病原的检出率。