腹腔镜脾切除联合完全腹腔断流术治疗肝硬化门静脉高压疗效观察

谭磊

（河南省安阳市第五人民医院普外科 安阳 455000）

门静脉高压症（PHT）为肝硬化常见并发症，临床主要表现为门静脉系统压力升高、门静脉血循环障碍、门静脉血流量增加等，具有病情进展迅猛、出血量大的特点，首次出血病死率超过25%[1]。断流术是治疗肝硬化PHT 的主要方法[2]，而开腹为其常用手段，但因创伤较大、失血量较多，易引起多种并发症，影响患者康复。随着微创外科理念发展和腹腔镜技术进步，腹腔镜脾切除术逐渐得到临床关注。基于此，本研究选取肝硬化PHT 患者为研究对象，旨在分析腹腔镜脾切除+完全腹腔断流术的治疗效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取医院2016年3月至2019年12月收治的96例肝硬化PHT 患者，依照随机数字表法分为对照组和观察组，每组48例。对照组女21例，男27例；年龄39～52岁，平均（45.73±2.84）岁；Child-Puch 分级：A 级30例，B 级18例；静脉曲张程度：Ⅱ度9例，Ⅲ度39例；是否出血史：是29例，否19例；肝硬化原因：乙肝28例，酒精6例，丙肝8例，自身免疫4例，其他2例；食管胃底静脉曲张程度：轻度12例，中度23例，重度13例。观察组女19例，男29例；年龄39～52岁，平均（46.02±2.53）岁；Child-Puch 分级：A 级28例，B 级20例；静脉曲张程度：Ⅱ度11例，Ⅲ度37例；是否出血史：是30例，否18例；肝硬化原因：乙肝31例，酒精4例，丙肝6例，自身免疫5例，其他2例；食管胃底静脉曲张程度：轻度13例，中度25例，重度10例。两组一般资料（性别、Child-Puch 分级、年龄、静脉曲张程度、出血史、肝硬化原因、食管胃底静脉曲张程度）均衡可比（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（批号：KY2019-07-003）。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合肝硬化相关诊断标准[3]，并经临床诊断为脾功能亢进、脾大；脾最大径＞22 cm 或下缘超过腹正中线、脐水平线；胃镜检查证实食管下段胃底Ⅲ度静脉曲张或Ⅱ度静脉曲张但有消化道出血史；无严重心肺疾病；知情本研究并签署知情同意书。（2）排除标准：术前门静脉血栓（PVT）形成；有中上腹部手术史；手术耐受性差；肝性脑病；Child-Puch C 级；凝血功能差；存在手术禁忌证。

1.3 手术方法

1.3.1 基础处理 两组均由同一医师团队进行手术操作，均接受全麻麻醉，垫高左侧，给予常规备自体血回输机干预。

1.3.2 对照组 接受开腹脾切除联合断流术治疗。于左肋缘下，作斜形（或“L”形）切口，约20 cm，分离脾周围韧带、粘连组织，使用一级（或二级）法缝扎脾血管，处理脾蒂，取出脾脏，离断贲门周围血管，引流。

1.3.3 观察组 接受腹腔镜脾切除+完全腹腔断流术治疗。腹腔镜脾切除：取仰卧位，在脐下建立气腹（压力12 mm Hg），置入腹腔镜，观察腹腔情况，分别于脐部与剑突中点、剑突下、左腋前线脾脏下极偏下、左腋前线肋缘下、脐下5 cm 处置入Troccar。切开脾胃韧带，沿胰腺上缘游离，找寻脾动脉并夹闭，以促进脾脏缩小，使用超声刀从脾下极开始向上离断脾结肠韧带、脾胃韧带、胃短血管，较大血管用Hemolok 夹闭后离断，充分暴露脾门，避开胰尾，切割闭合器离断脾蒂，再依次离断脾肾韧带、脾膈韧带，脾脏完全游离后放置下腹部。完全腹腔断流术：超声刀、Hemolok 离断胃后血管、左膈下血管及胃底大弯侧曲张血管，切开小网膜，分离并离断曲张血管，至冠状血管，使用切割闭合器离断冠状血管胃支及食管支，继续向上游离并离断贲门周围血管及食管周围组织，至贲门上6 cm。经主操作孔，将标本袋置入，在粉碎脾脏后取出，止血，在脾窝处放置引流管，经主操作孔引出。

1.4 观察指标 （1）比较两组手术情况（手术时间、术中失血量）、术后恢复情况（术后引流量、术后肛门首次排气时间、住院时间、住院费用）。（2）统计并比较两组并发症发生情况，包括腹水、发热、胸腔积液等。（3）比较两组术前及术后1 d 免疫功能。采集患者术前、术后1 d 空腹静脉血约5 ml，使用FACScaliber流式细胞仪（美国BD 公司）测定T 淋巴细胞亚群，包括CD3+、CD4+、CD8+，并计算CD4+/CD8+。（4）统计并比较两组术后1 周、2 周、3个月PVT 发生率，发生标准为经腹部血管彩超检查确诊。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0 软件对数据进行分析，手术情况、术后恢复情况、免疫功能等符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验，并发症、PVT 发生率等计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况、术后恢复情况对比 与对照组相，观察组术后肛门首次排气时间、住院时间均较短，术中失血量、术后引流量均较少（P＜0.05）；两组手术时间、住院费用对比无显著差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术情况、术后恢复情况对比（±s）

表1 两组手术情况、术后恢复情况对比（±s）

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2.2 两组并发症发生情况对比 观察组并发症发生率（12.50%）较对照组（58.33%）低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组并发症发生情况对比[例（%）]

2.3 两组PVT 发生情况对比 术后1 周、2 周、3个月，观察组PVT 发生率均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组PVT 发生情况对比[例（%）]

2.4 两组免疫功能指标对比 术后1 d，两组免疫功能指标均有所降低，但观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较对照组高，CD8+较对照组低（P＜0.05）。见表4。

表4 两组免疫功能指标对比（±s）

表4 两组免疫功能指标对比（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

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3 讨论

肝硬化PHT 的产生与肝硬化、门静脉畸形、门静脉血栓等密切相关，临床主要表现为脾肿大、腹水、黑便、呕血、上消化道出血等，且受到脾脏变形、脾门血管压力增加、脾周粘连等影响，以往临床认为腹腔镜脾切除术为禁忌术式。但随着微创理念的发展和腹腔镜脾切除术经验的积累，将二者联合用于治疗肝硬化PHT 的可行性逐渐得到认可[4]。

开腹脾切除联合断流术为临床治疗肝硬化PHT 的主要方法，但切口较大、创伤大，导致术后并发症较多。本研究结果显示，观察组术后肛门首次排气时间、住院时间均短于对照组，术中失血量、术后引流量均少于对照组（P＜0.05），两组手术时间、住院费用对比无显著差异（P＞0.05），与赫永金等[5]研究结果一致。腹腔镜术式切口小，具有创伤小的优势，能减少术中失血量、术后引流量，减小对胃肠功能的影响，因此能加快患者术后恢复，缩短住院时间[6～9]。此外，虽然腹腔镜手术费用较常规开腹手术高，但其术后恢复快、住院时间短，因此两种术式住院花费差异不大。所以，腹腔镜脾切除+完全腹腔断流术治疗肝硬化PHT，能缩短患者术后肛门首次排气、住院时间，减少术中失血量、术后引流量。同时，观察组并发症发生率（12.50%）较对照组（58.33%）低（P＜0.05），提示腹腔镜脾切除+完全腹腔断流术治疗肝硬化PHT，能减少并发症。腹腔镜手术切口小，能减少术后疼痛程度，还能加快机体免疫力恢复，再加上术中操作细致，通过标本袋取出标本，能避免其与皮肤接触，从而能降低感染等并发症发生风险[10～12]。

手术应激可引起免疫功能改变主要表现为CD3+、CD4+水平降低，CD8+水平升高[13～14]。本研究中，术后1 d，两组免疫功能均有所降低，但观察组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较对照组高，CD8+较对照组低（P＜0.05），说明两种术式均可会患者免疫功能造成影响，但腹腔镜脾切除+完全腹腔断流术的影响较小。其主要与腹腔镜脾切除+完全腹腔断流术创伤小、应激反应轻有关。另外，观察组术后1 周、2周、3个月PVT 发生率均低于对照组（P＜0.05），可见腹腔镜脾切除+ 完全腹腔断流术治疗肝硬化PHT，能降低PVT 发生风险。同时为保证治疗效果、减少并发症，临床在应用时还需注意以下几点：在脾切除前，应夹毕脾动脉，以减少出血；在行完全腹腔断流术时，需注意异位、高位食管支的处理，以保证断流效果。综上所述，腹腔镜脾切除+完全腹腔断流术治疗肝硬化PHT，具有经济、微创等优势，能缩短患者术后肛门首次排气、住院时间，减少术中失血量、术后引流量、并发症发生情况，且对机体免疫功能影响小，同时可降低术后门静脉系统PVT 发生风险。