汪龙德主任医师治疗嗳气经验*

吴红莉，汪龙德，毛兰芳，杜晓娟，杨 博，任培培，张 萍，王淼蕾

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730200)

嗳气是胃失和降，胃中气体上逆，气出咽喉发出的一种声长而缓的症状，古称为“噫”。噫最早见于《素问·宣明五气篇》：“五气为病，心为噫。”嗳气之病名首见于《丹溪心法》，书中提出该病乃“胃中有火有痰所致”。嗳气常伴见胃痞、反酸等症状，常见于西医学的反流性食管炎[1]、慢性胃炎[2]、萎缩性胃炎[3]、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性胃肠病、胆汁反流性胃炎等疾病。临床常见治疗为促进胃动力，但相关药物副作用较大，较易复发，临床效果不佳。汪龙德为甘肃中医药大学附属医院主任医师、教授、博士生导师，从事中西医临床工作多年，熟读中医经典，临床经验丰富，对于嗳气的治疗有独特的见解且治疗效果显著。笔者跟师学习，现将老师对嗳气的诊疗思路整理如下。

1 辨证思路

汪老师认为嗳气在临床上往往多种证型相参，错综复杂，其分型不可拘泥于书本，故临床应结合四诊，注重舌像，辨证论治。他认为嗳气的发生常分为3种：①脾胃本病而虚弱，饮食不节、外感六淫邪气等致使胃气上逆，而发嗳气。②脾胃健运，肝郁日久横逆犯胃，胃气上逆发为嗳气。③脾胃本病，又合肝郁日久而致嗳气。

1.1 脾胃虚弱

1.2 肝郁横逆犯胃

肝在五行属木，主疏泄，喜条达而恶抑郁，能调节全身气机。《读医随笔·卷四》曰：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，故肝病常累及脾胃，出现肝气犯胃，肝胃不和，导致胃气不降反升而发为嗳气。《灵枢·病传》指出“病先发于肝，三日而之脾，五日而之胃”，《医经原旨·风》曰：“怒则气逆于肝而乘于脾，木胜土也。”肝主疏泄，调节全身气机，故能调畅情志。若肝失疏泄，肝气郁结，可见心情抑郁；肝郁化火或大怒伤肝，肝气上逆则见烦躁暴怒。反之，情志活动的异常亦可导致气机失调的病变。肝气横逆乘克脾土，使脾胃功能失调，胃气上逆则发嗳气。《全生指迷方·气病》曰：“若心下似硬，按之即无，常觉膨胀，多食则吐，气引前后，噫气不除，由思虑过多，气不以时而行则气结。”《古今医统大全·郁证门》曰:“肝郁者，两胁微膨，或时刺痛，嗳气连连有声者是也。”因此，嗳气的发生亦可只与情志失调密切相关，而并无脾胃的病变[5]。研究[6]表明，嗳气与社会心理因素如焦虑、抑郁等相关。精神心理因素可通过影响自主神经功能，进而引起胃肠道功能障碍导致嗳气发作[7]，也可因外界刺激或社会心理因素通过脑-肠轴机制引起嗳气的发作[8]，部分嗳气患者处于焦虑和(或)抑郁状态[9]。由于情志异常与肝失疏泄功能失常有密切的关系，故治疗时应着重调理肝气。汪老师临床常用旋覆代赭汤合柴胡疏肝散加减。旋覆代赭汤出自《伤寒论》第161条，“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之”。柴胡疏肝散出自《医学统旨》“治怒火伤肝，左胁作痛，血苑于上……吐血加童便半盅”。《谦斋医学讲稿》记载“本方即四逆散加川芎、香附和血理气，治疗胁痛，寒热往来，专以疏肝为目的。用柴胡、枳壳、香附理气为主，白芍、川芎和血为佐，再用甘草以缓之。系疏肝的正法，可谓善于运用古方。”药物组成：旋覆花15 g，代赭石15 g，姜半夏10 g，柴胡12 g，白芍12 g，川芎10 g，枳壳15 g，陈皮12 g，香附12 g，川楝子10 g等。

1.3 脾胃本病，又合肝郁

嗳气常病因复杂，多种证型兼存，临床不乏脾胃本病，又合肝郁日久而致者。此时需四诊合参，注重舌像，辨证论治。熟练掌握前文提到的证型特点及治则治法，灵活应用，方可疏肝和胃，降逆止嗳。

2 病案举例

2.1 嗳气之肝郁横逆犯胃

患者，女，51岁，2018年2月27日初诊。主诉: 反复嗳气2年。自诉2年前与家人争吵后出现咽部异物感，且伴见嗳气。未予以重视。后嗳气反复发作，于当地诊所就诊服药(具体不详)后症状未见好转。3月前症状加重，且全身游走性胀痛，拍打躯体时嗳气发作，且频率加快。现患者嗳气，全身游走性胀痛，拍打躯体时嗳气发作，纳呆，夜寐欠佳，大便干、2～3 d一行，小便调，舌红，苔白，脉弦。幽门螺杆菌(-)。胃镜检查示: 慢性浅表性胃炎。西医诊断: 慢性浅表性胃炎。中医诊断: 嗳气，辨证为肝胃不和证。治宜疏肝理气，和胃降逆。方选旋覆代赭汤合柴胡疏肝散加减，处方:旋覆花15 g(包煎)，赭石15 g(打碎先煎)，柴胡12 g，白芍12 g，川芎10 g，枳壳15 g，香附12 g，陈皮12 g，鸡内金15 g，沉香5 g，郁金10 g，合欢皮12 g，桃仁12 g，柏子仁15 g，远志12 g，甘草片6 g。10剂，1 d 1剂，水煎600 mL，分早、中、晚3次饭后半小时温服。2018年3月6日二诊：嗳气症状明显缓解，午后、夜间偶有发作，全身游走性胀痛明显缓解，食纳可，夜寐欠佳，大便干、2～3 d 一行，小便调，舌红，苔白，脉弦。中医诊断: 嗳气，辨证为肝胃不和。治宜疏肝理气，和胃降逆。处方：旋覆花15 g(包煎)，赭石15 g(打碎先煎)，柴胡12 g，白芍12 g，川芎10 g，枳壳15 g，香附12 g，陈皮12 g，鸡内金15 g，郁金10 g，桃仁12 g，柏子仁15 g，远志12 g，肉苁蓉15 g，瓜蒌15 g，苏梗12 g，姜半夏10 g，甘草片6 g。10剂，每日1剂，水煎600 mL，分早中晚3次饭后半小时温服。随访2个月，诸症消失，未复发。

按 本例患者因与家人争吵，情志不舒，肝郁气滞，横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆发为嗳气。因气机阻滞不畅，故见全身游走性胀痛。治疗应以疏肝理气、和胃降逆为主。方选旋覆代赭汤合柴胡疏肝散加减。《神农本草经》中记载旋覆花“味咸，温。主治结气，胁下满，惊悸，除水，去五脏间寒热，补中下气”。研究表明，旋覆花的主要成分为倍半砧类、黄酮类，具有抗氧化、抗菌、抗炎的作用[10]，且可通过抗氧化作用而减轻血管内皮损伤和内膜增生程度[11]。代赭石质重，味苦，性寒，无毒，具有平肝潜阳、重镇降逆、凉血止血的作用[12]。现代研究表明，代赭石对平滑肌有促进作用[13]；同时能收敛胃肠壁，保护黏膜[14]；还能保持肠内水分，促进排便[13]。柴胡味苦、辛，性微寒，归肝、胆经。具有解表退热、疏肝解郁、升举阳气的作用[12]。《神农本草经》记载柴胡“主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。现代药理学研究表明柴胡皂苷类为柴胡的主要活性成分[15]，具有调节免疫、抗抑郁、保肝、抗肿瘤、抗炎、退热、镇痛、降血脂等作用[15-16]。方加鸡内金健脾和胃，沉香纳气降逆，桃仁行气解郁，合欢皮、柏子仁、远志解郁安神。诸药合用，共奏疏肝理气、降逆和胃之效。

2.2 嗳气之脾胃虚弱

患者，女，35岁，2018年4月17日初诊。主诉: 反复脘腹胀满、嗳气1年余 ,加重2个月。患者诉2年前无明显诱因出现脘腹胀满、嗳气，于多家医院就诊，具体用药不详，未见明显好转。2个月前无明显诱因症状加重，伴见矢气。2018年4月16日行胃镜检查，结果显示：慢性浅表性胃炎，hP(-)。现患者嗳气，脘腹胀满，矢气，饮食生冷后不适加重，疲乏，畏寒，消瘦，二便调，舌淡，苔白厚，脉涩。西医诊断: 慢性浅表性胃炎。中医诊断: 嗳气，证属脾胃虚寒。治宜和胃降逆，温中散寒，方选旋覆代赭汤加减。处方：陈皮12 g，曲半夏10 g,旋覆花15 g(包煎)，代赭石15 g(打碎先煎)，淫羊藿 12 g，制吴茱萸 6 g，炙黄芪30 g，党参15 g，丹参12 g，麸炒白术15 g，盐小茴香12 g，砂仁10 g，醋延胡索12 g。7剂，1 d 1剂，水煎600 mL，分早、中、晚3次饭后半小时温服。2018年4月24日二诊：嗳气、脘腹胀满不适、矢气等症均有缓解，表现为日轻夜重，疲乏症状缓解明显，舌淡，苔白厚，脉紧。原方加苍术12 g、厚朴12 g。续服7剂。二诊服药后症状明显缓解，又按原方自服7剂。2个月随访，诸症消失，未复发。

按 本例患者平素体虚，阳气不足，故见疲乏、畏寒；日久脾阳受损，寒湿内生犯胃，气机阻滞，胃失和降，气机上逆，故见脘腹胀满、嗳气。方选旋覆代赭汤，加用补中益气、温煦中阳之药，以温补中阳，降逆和胃。