内镜下乳头括约肌小切开联合柱状气囊扩张术在治疗较大胆总管结石中的临床应用

李建周 张海云 扎西措 冶维信

（西宁市第二人民医院消化科 青海西宁 810006）

胆总管结石是消化系统常见病，且发病率逐年增高。其常可引起胆道梗阻、胆源性胰腺炎、化脓性胆管炎等，严重者出现感染性休克、多器官功能衰竭等导致死亡。传统的外科治疗方法是胆总管切开取石+T 管引流术，大多数情况下尽量避免急诊手术，且不宜进行复杂的手术，其需要再手术的机会较多，若梗阻和炎症严重，保守治疗常难以奏效。因此急诊情况下，外科医师如何恰当掌握手术与非手术治疗的关系具有非常的重要性，选择时机不恰当会给患者造成术后恢复慢、创伤大、治疗时间长等不良后果，给患者生活带来不便和痛苦。随着消化内镜技术和超声引导穿刺技术的发展，出现了急诊行PTCD胆道减压退黄、内镜下胆道减压退黄等技术，以及急诊/择期经内镜乳头括约肌切开术或外科手术取石，但针对较大结石选择单纯乳头括约肌切开取石仍有一定困难，而且并发症发生率高，采用经乳头括约肌小切开联合柱状气囊扩张术（EPBD）取石明显提高手术成功率和降低手术并发症[1]。

我院自2018 年1 月至2021 年10 月共收治143例结石直径大于10 毫米的患者，其中78 例采用经内镜十二指肠乳头括约肌小切开联合柱状气囊扩张术治疗较大胆总管结石（结石直径大于10 毫米）为治疗组，65 例采用乳头切开取石或乳头切开联合机械碎石取石术为对照组，旨在了解内镜下十二指肠乳头括约肌小切开联合柱状气囊扩张术在治疗胆总管较大结石中的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

143 例病例均为2018 年1 月至2021 年10 月因胆总管结石在西宁市第二人民医院消化科和外科住院的患者，其中男性87 例，女性56 例，年龄24 岁～70岁，平均（43.78.9）岁，病程2 个月～3 年，平均病程（1.2±0.6）年。所有患者术前均经MRCP 诊断胆总管结石，且经内镜下逆行胰胆管造影术再次确诊，其中单发性结石89 例，多发性结石54 例，结石直径10 毫米～15 毫米。所有患者均无胆肠吻合手术及胃大部切除术，术前签署内镜治疗同意书。本项回顾性研究分析通过医院伦理委员会研究审查。

1.2 术前准备

使用盐酸哌替啶、地西泮、动莨菪碱镇痛、镇静，或采用无插管全身静脉麻醉/ 插管全身静脉麻醉。

1.3 手术仪器

Olympus TJF160 电子十二指肠镜、波士顿导丝、奥林巴斯十二指肠乳头高频切开刀、造影导管、取石球囊、取石网篮等。

1.4 操作过程

EPBD 取石：胆总管插管成功后行胆管造影，测量胆总管及结石直径。先行乳头括约肌切开术（EST），切开长度小于5 毫米，再根据结石直径、胆总管下端截断情况选择合适的柱状气囊。在导丝的引导下插入扩张气囊，在X 线透视下使用稀释泛影普胺，按照球囊最小的直径对应的压力逐级扩张，直至球囊腰部在X 线下消失，达到取石所需的直径大小，保持时间30 秒～60 秒。然后取出柱状气囊，用取石网篮或取石球囊取出胆总管结石。

EST 取石：胆总管插管后进行胆管造影以评估结石大小与数量，根据结石直径调整乳头切开长度，最大不能超过乳头皱襞，切开完成后取出切开刀，然后使用取石网篮或取石球囊取出结石。对于某些直径＞20 毫米的结石，需使用机械碎石将结石绞碎后取石。

1.5 观察指标

观察比较两组患者取石情况：首次结石取出成功率、残余结石率、机械碎石器使用率；术后并发症：高淀粉酶血症、急性胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔等近期并发症发生情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数标准差（）表示，采用t检验，计数以频数及百分比表示，采用X2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者取石情况对比

143 例患者取石全部成功。治疗组与对照组首次取石成功率分别为94.8%和64.2%，残余结石率分别为5.1%和13.8%，机械碎石率分别为2.5%和7.69%。治疗组首次取石成功率明显大于对照组，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组取石情况对比

2.2 两组患者取石并发症对比

治疗组与对照组中高淀粉酶血症发生率分别为8.9%、16.9%，急性胰腺炎发生率分别为1.28%、7.69%，胆道感染发生率分别为2.56%、4.6%，出血发生率分别为1.28%、4.6%，均未出现穿孔。两组术后取石并发症对比，差异无统计学意义。见表2。

表2 两组患者取石并发症对比

3 讨论

胆总管结石是临床常见胆道疾病之一，可分继发性和原发性，且大部分为继发性。继发性结石主要是胆囊结石排至胆总管引起的，多为胆固醇结石或胆色素结石；原发性结石与肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫等有关，以胆色素或混合性结石为主。当结石造成胆道阻塞和胆汁淤积时可引起细菌感染，发生梗阻性胆管炎，临床上出现腹痛、黄疸、发热等症状加重，以及出现休克等导致胆道重症感染，若救治不及时导致多器官衰竭，甚至死亡；另外低位胆道梗阻可引起急性胰腺炎等，严重时出现重症胰腺炎，导致死亡率明显升高。因此如何在早期明确诊断后及时选择合理治疗方案至关重要。传统治疗为外科手术（胆总管切开取石+T 管引流术），其创伤大，恢复慢，并发症发生率高，不适合进行急诊手术。1973 年由国外学者Classen 最先将经内镜下括约肌切开取石术应用于胆总管结石的临床治疗中，尤其近20 年来ERCP 技术的快速发展及大量普及，开始替代了部分外科手术，对乳头括约肌预处理方式主要为乳头括约肌切开（EST）和柱状气囊扩张（EPBD）。其中EST 会破坏乳头括约肌的完整性，使胆道括约肌功能永久性丧失、十二指肠-胆道反流，易并发出血、穿孔、胆管反流、胆石复发等，而内镜下乳头球状气囊扩张术易并发急性胰腺炎和高淀粉酶血症[2]，乳头括约肌小切开联合胆道球囊扩张，术后出现上述并发症概率小[3-4]。胆管球囊扩张对于直径小于10毫米的胆管结石，治疗效果优于EST，但对于直径大于10 毫米的胆管结石，取石成功率较低，术后并发急性胰腺炎的概率明显高[5]。故本文研究针对结石直径大于10 毫米者，采用乳头括约肌小切开联合EPBD 术治疗胆总管结石可明显降低并发症发生率。特点是在小切开乳头括约肌可对扩展方向进行有效引导，扩张气囊时向胆管侧偏移，不会累及十二指肠壁外，降低穿孔和出血发生率，和胰管开口较远，有效降低乳头水肿，让胆汁和胰液引流保持通畅，降低胰腺炎发生率。同时有效保护乳头括约肌功能，降低结石复发和胆管炎的发生[6]。

综上所述，随着内窥镜技术的发展，内镜下乳头括约肌切开后使用内镜下球囊扩张术治疗难治性胆总管结石已广泛应用[7-8]，同时能在最大程度上减少对乳头括约肌的损伤，防止由于括约肌损伤导致的并发症[9]。本研究结果显示采取内镜下乳头括约肌小切开术联合EPBD 治疗胆总管较大结石，术中、术后并发症少，尤其首次结石取出成功率高，残余结石率低，以及出血、胰腺炎、胆道感染、穿孔等并发症明显降低，表明在较大胆总管结石采用EST 小切开+EPBD 术具有良好的治疗效果，值得临床应用。