集束化护理方案预防ICU气管插管非计划拔管的效果观察

严兆莉

(青海省海东市第二人民医院,青海 海东 810799）

0 引言

近年来随着机械通气在危重患者急性呼吸衰竭的救治及术后呼吸支持中的应用越来越广泛，人工气道的建立也越来越多[1]，包括经口气管插管和经鼻气管插管，但在导管留置期间可能出现非计划性拔管、导管阻塞、出血等多种并发症[2]，其中非计划拔管具有较高的发生率[3]，需再次插管，可能导致患者病情加重、感染风险增加、患者痛苦增加[4]，因此采取积极有效的护理干预措施对预防或减少气管插管非计划拔管后至关重要。为降低非计划拔管发生率，本文2021年对气管插管患者施以集束化护理，效果较为理想，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2019年度青海省海东市第二人民医院ICU患者气管插管的患者48例（对照组），男25例，女23例，年龄43-90岁，平均（72.15±10.67）岁，急性生理与慢性健康评分15-26（23.40±3.08）分。2020年度 ICU气管插管患者50例（观察组），男28例，女22例，年龄45-88岁，平均（73.10±11.54）岁，急性生理与慢性健康评分14-27（23.70±3.11）分，两组资料无差异。纳入标准：临床资料完整；入住 ICU 时间＞3d；无关节功能障碍。排除标准：入院 ICU 后 24h 内死亡的患者，精神异常患者。

1.2 方法

对照组常规护理，指导患者服药，生活及饮食干预等，常规气道管理、按需吸痰、导管护理、约束护理等，观察组实施下列集束化护理措施。

1.3 观察指标

①患者气管插管知识知晓；②护理依从性；③非计划性拔管；④护理满意度。

1.4 统计学处理

SPSS 20.0统计软件分析，计量计数资料应用t/χ2检验。

2 护理措施

2.1 开展集束化护理培训

组织ICU护理人员参加集束化护理理念知识培训会，气管插管技巧与护理技能，增强防拔管意识，制订非计划拔管预防控制措施、应急预案及处理流程，培训完成后对成员进行考核，成绩合格后上岗。

2.2 合理配置护理人员

每班由护师以上职称高年资护士担任组长，不同层级护士搭配，每日安排应急班，根据患者情况由当班组随时调动应急班， 由于非计划拔管多发生在夜间[7]，根据ICU患者病情情况，增加夜班人数或增加一个早晚班等以要加强巡视和管道和气道的护理。确保护理工作质量和护理安全。

2.3 规范气管插管管道护理流程

①做好气管插管前患者病情评估，加强心理护理 对于意识清醒的患者做气管插管宣教，消除患者紧张、恐惧心理，取得患者配合[5]；②妥善固定导管，对患者导管做好标记，并采用粘性相对较好的胶布将患者的导管固定在合适位置，定时检查患者导管形状及位置变化，每4小时监测气囊压力，若发现患者导管出现变形、弯折，则及时更[6]；③吸痰护理。机械通气开始后，会对患者的痰液正常排出产生很大的影响，同时更会对痰液产生刺激而使得痰液分泌增加，在机械通气护理工作开展过程中，帮助患者正确、有效的排痰处理；④提高患者舒适度 保持床单整洁，保持病室安静，翻身时避免拖、拉、推。经常询问患者有无不适，保持口唇湿润，采取舒适体位，认真评估，及时去除不舒适的各种因素[7]。在翻身、吸痰过程中，由2-3名护理人员配合完成；⑤加强口腔护理。在气管插管保留12个小时以上后，每间隔6个消失清洗口腔一次[8]，采用生理盐水或者是漱口液棉球将口腔、牙齿擦拭后，每间隔两个小时更换牙垫，将气管插管位置从口腔的一边移到口腔的另一边，避免长时间压迫而对局部溃疡产生不利影响，同时在对气管插管固定处理过程中，通过胶带加以准确有效的固定。

2.4 完善约束措施

针对意识状况和精神状态给予适当的肢体约束，按照标准约束使用流程做好宣教、签署知情同意书、规范固定、及时观察并记录。

2.5 合理应用镇静剂

对于进行机械通气患者，针对易怒、烦躁的患者在上述肢体约束的基础上医护合作开展镇静镇痛评分,遵医嘱实施镇静措施可以确保患者配合[9]，根据评分结果判断镇静效果以调整药物用量，可选取个体化给药方法，进行间歇性镇静用药[10]。

2.6 及时脱机

当患者原发疾病和诱发因素基本控制，在拔管前加强医护协作，与临床医师配合进行自主呼吸试验，充分评估患者生理心理情况,符合脱机指征尽早脱机[11]，并严格按拔管常规进行操作,拔管时充分吸除口腔及插管套囊上方的分泌物，减少拔管时误吸,拔管后注意患者体位，并继续给予口腔护理、翻身扣背及必要时吸痰。。

3 结果

观察组气管插管知识知晓88.00%、依从性好96.00%、护理满意100.00%高于对照组70.83%、83.33%、91.67%（χ2/P=4.443/0.035，4.289/0.039，4.344/0.037，P＜0.05）；非计划性拔管2.00%低于对 照 组12.50%（χ2/P=4.071/0.043，P＜0.05），见表1。

表1 两组气管插管ICU患者不同护理模式效果比较[n(%)]

4 讨论

气管插管是治疗ICU患者的常见治疗方式，其可以有效帮助患者维持呼吸系统的通畅性，但也较易因各种因素，而导致护理意外的产生，其中以非计划拔管较为常见，若ICU气管插管患者发生了非计划拔管状况，极易导致患者出现呼吸阻塞等不良情况，严重者甚至会直接死亡，研究发现非计划拔管主要有以下几个原因：未对患者进行心理护理和气管插管的相应宣教，患者不配合；护理操作不当与医护人员的护理经验不足有关[12]，分管患者未做到能级对应，低年资护士管理危重患者经验不足；制度及规范不健全、培训不到位，科内缺少系统的导管固定方案及非计划拔管预防控制措施[13]，不能对新进人员、实习及进修等重点人群进行培训并跟踪效果；镇静效果不甚理想，据相关的临床医学研究显示[14]，ICU患者因疼痛，而产生自行拔管状况的发生率为38.10%，对其使用适度的镇静剂，是十分有必要的；导管没有进行有效的固定，也是导致患者发生非计划拔管的主要原因之一[15],常规性固定方式是采用胶布在患者的两侧脸部进行粘贴，而这较易被患者的汗液所打湿，从而使得胶布较易失去粘性，固定效果不甚理想[16]；舒适护理不到位，患者因气管插管不能正常交流，护士不能采取其它办法和患者进行有效沟通，患者存在疼痛、憋尿、口渴等各种各样不舒适的因素[17]，护士不能及时发现并给予针对性护理。

集束化护理模式是近年来新兴的护理模式，通过运用循证医学理论将已经证实的一系列护理措施集合在一起，让患者能够接受到最佳处置，作为主动预防护理措施在临床广泛应用[18]。2021年度我院实施集束化护理方案：通过开展集束化护理培训，强化护理人员培训，规范了护理操作，能够从整体上提高护理水平及护理执行能力[19]；加强心理护理及时解除患者内心的疑问和顾虑，将气管插管的治疗目的和意义等向患者进行讲述，以提升患者的治疗依从性和信心[20]，达到患者理解与配合，帮助他们平稳渡过气管插管期[21]，结果观察组气管插管知识知晓88.00%、依从性好96.00%高于对照组70.83%、83.33%（P＜0.05）。合理配置护理人员确保护理工作质量和护理安全[22]。规范气管插管管道护理流程（做好气管插管前患者病情评估、妥善固定导管、正确有效排痰处理、提高患者舒适度、加强口腔护理），完善约束措施，合理应用镇静剂并且及时脱机降低了非计划性拔管的发生[23]，结果观察组非计划性拔管2.00%低于对照组12.50%（P＜0.05）。

综上所述，ICU气管插管患者较易因护理操作不当、镇定效果不理想、插管方式不当而导致发生非计划性拔管状况，对患者实施集束化护理干预模式，则可以有效降低该种状况的发生率，减轻患者的病症痛苦，值得在临床中推广。