硕通镜治疗合并尿路感染的输尿管上段结石的临床疗效及安全性

曹鑫，苏璇

（高州市中医院,广东 茂名 525200）

0 引言

随着不断的发展泌尿外科腔镜技术，临床治疗输尿管结石时，传统开放式手术逐渐被微创腔道手术所取代，微创腔道手术具有创伤小、结石清除率高、术后恢复速度快等优势，已成为结石病的常用术式[1]。在泌尿外科结石病中，输尿管上段结石比较常见，发病率可达到4%~15%[2]。输尿管上段结石患者发生梗阻后，会阻碍尿液的引流，使细菌感染容易发生，而一旦合并尿路感染，不仅会增加患者痛苦程度，严重时可能导致尿源性脓毒症，危及生命。目前，经皮肾镜取石术、输尿管镜碎石术等均是临床治疗输尿管上段结石合并尿路感染患者的主要术式，具有较好的治疗效果，但有部分患者在术后容易出现并发症，安全性还有待进一步提升[3]。硕通镜是近年兴起的输尿管结石手术方式，有研究指出，其相比于其他术式，疗效及安全性更佳[4]。因此，本研究观察了硕通镜治疗输尿管上段结石合并尿路感染的临床疗效及安全性，为临床合理选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为60例输尿管上段结石合并尿路感染患者，均于2020年6月至2021年5月在本院接受诊治，随机将其分成观察组和对照组，各30例。观察组中，男19例，女11例；年龄23~75岁，平 均（48.63±6.18）岁；结 石 直 径0.6~2.5cm，平均（1.39±0.52）cm；结石位置：左侧输尿管16例，右侧输尿管14例；合并肾积水22例，肾积水范围0.8~4.2cm，平均（1.81±0.67）cm。对照组中，男17例，女13例；年龄24~79岁，平均（48.75±6.25）岁；结石直径0.5~2.3cm，平均（1.37±0.55）cm；结石位置：左侧输尿管18例，右侧输尿管12例；合并肾积水23例，肾积水范围0.7~4.1cm，平均（1.78±0.66）cm。经比较，两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）符合输尿管上段结石诊断标准；（2）经腹部CT、静脉尿路造影等确诊；（3）体外冲击波碎石术（ESWL）治疗失败；（4）合并尿路感染，且经尿常规明确；（5）知情同意。

排除标准：（1）复杂性输尿管上段结石；（2）合并输尿管狭窄，或泌尿系解剖异常；（3）肾盏多发结石；（4）无法耐受手术或存在明确手术禁忌证；（5）合并凝血功能障碍；（6）合并较多基础疾病。

1.2 方法

术前，两组患者均开展抗生素治疗，以药敏结果为依据选择敏感性抗生素，若无药敏结果，则选择广谱抗生素，使尿白细胞控制在2+以内，再行手术治疗；术前1d，口服甘露醇。

对照组采用经皮肾镜治疗：行腰硬联合麻醉；获取满意麻醉效果后，将患者体位调整为斜仰卧截石位，消毒、铺巾常规开展；输尿管镜辅助下，向患侧输尿管插入输尿管导管，妥善固定，经B超引导实施穿刺，穿刺点为第11肋间肩胛下角线至肩胛线之间，穿刺针选择18号肾穿刺针，穿刺到肾盏穹隆部，针芯拔出，流出尿液则表示已经成功穿刺，之后将导丝置入，紧贴穿刺针切开皮肤，长度0.6~1.0cm；利用筋膜扩张器沿着导丝开始扩张，逐级进行，直到F18，Wolf F8/9.8输尿管镜置入，接着对肾内集合系统仔细观察，把结石找到，确定结石位置后，将频率15~20Hz、能量1.0~1.2J的钬激光光纤置入，击碎结石，最后通过灌注水流方式，经取石通道把击碎的结石冲出；术后，导尿管、F6双J管、F16肾造瘘管均常规留置；造瘘管于术后3~6d拔除，嘱咐患者定时复查。

观察组采用硕通镜治疗：行腰硬联合麻醉；获取满意麻醉效果后，将患者体位调整为膀胱截石位，消毒、铺巾常规开展；先组合标准镜与硬性输尿管通道鞘，经亲水导丝引导，向输尿管内进镜，直到肾盂输尿管连接处，如患者进镜难度较大，可将输尿管支架管留置14d，之后再开展二期手术；随后沿着亲水导丝，将标准镜退出，而硬性输尿管通道鞘则连接负压吸引器；更换为碎石镜，同时与灌注泵相连，向肾盂内进镜，结石位置确定后，将频率15~20Hz、能量1.0~1.2J的钬激光光纤置入，击碎结石，击碎过程中，吸引同时进行，直到彻底清除视野内的结石；待清除干净结石后，转换负压吸引器，标准镜再次组合输尿管通道鞘，之后沿亲水导丝退出，期间对输尿管黏膜、肾盂情况密切注意；术后处理方法与对照组相同。

1.3 观察指标

观察手术效果，包含手术时间、术中出血量、术后住院时间；观察术后1d、术后30d结石清除情况，利用腹部CT确定，无结石残留或残留结石不足4mm视为清除；观察术后并发症发生情况；分别于手术前后检测感染相关指标，包含白细胞（WBC）、中性粒细胞（NE）、降钙素原（PCT）。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术效果比较

两组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组术中出血量、术后住院时间显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 观察组由于对照组手术效果比较（±s）

表1 观察组由于对照组手术效果比较（±s）

注：与对照组相比，P＜0.05。

组别（n=30）手术时间（min）术中出血量（mL）术后住院时间（d）观察组 50.18±22.64 15.93±3.57 4.86±0.95对照组 51.96±23.17 49.65±16.82 8.42±1.56

2.2 术后1d及术后30d结石清除率比较

观察组术后1d及术后30d结石清除率显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 观察组与对照组术后1d及术后30d结石清除率比较[n(%)]

2.3 术后并发症发生率比较

观察组术后有2例发生并发症，输尿管损伤、血尿各1例，发生率6.67%（2/30）；对照组术后有9例发生并发症，输尿管损伤4例，血尿2例，发热2例，结石上移1例，发生率30.00%（9/30）。经比较，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 手术前后感染指标比较

术前，两组WBC、NE、PCT差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组WBC、NE、PCT显著低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 观察组与对照组手术前后感染指标比较（±s）

表3 观察组与对照组手术前后感染指标比较（±s）

注：与对照组相比，P＜0.05。

组别(n=30) WBC（×109/L） NE（×109/L） PCT（ng/mL）术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组 14.26±3.35 8.54±2.04 9.76±2.14 3.52±0.42 8.16±3.03 2.45±1.03对照组 14.32±3.22 11.06±3.37 9.85±2.23 5.76±1.59 8.22±2.96 6.47±1.57

3 讨论

输尿管结石的发生密切相关于生活、饮食习惯，随着不规律饮食、生活习惯人数的增多，明显升高了该疾病的发病率[5]。结石位置不同时，会引发严重程度不同的临床症状，对于输尿管上段结石，以腹痛为主要表现，呈放射状绞痛，同时，多数患者合并尿路感染，严重情况下，尿源性脓毒症会被诱发[6-7]。输尿管上段结石患者合并尿路感染的原因一般有两方面，一方面是结石梗阻了尿液的引流，利于细菌滋生；另一方面是输尿管黏膜反复受到结石摩擦，导致损伤屏障作用，降低抵御细菌的能力[8-10]。输尿管上段结石患者合并尿路感染后，临床予以手术治疗时，危险程度相对比未合并尿路感染的患者高，要求要尽量缩短手术时间、减少术中出血量，减轻手术创伤，提高结石清除率及安全性[11]。

经皮肾镜取石术是输尿管上段结石治疗时的经典术式之一，其属于微创手术，具有确切的疗效及较高的结石清除率，但由于有着较大的创伤性，导致术后容易并发感染、出血等并发症[12]；且如果术中发现属于感染性结石，碎石操作仍然继续，并经灌注泵压持续冲洗后，感染性休克可能发生，使手术风险性增加[13]。随着不断的提高腔镜技术水平，尤其是近几年改进了相关设备，继输尿管硬镜、输尿管软镜之后，硕通镜成为新手术方式，是一种兼具碎石和清石功效的治疗系统。硕通镜术中，在直视下，标准镜逆行进入自然腔道，至结石位置后，将圆形输尿管鞘留下，并把碎石镜换上，利用钬激光击碎结石，让结石呈粉末状，最后击碎的结石被“吸”出体外[14]。此过程中既实现了碎石目的，又实现了排石目的，有效的避免了原有术式“只碎不排”的弊端。

本次研究发现，虽然两组手术时间基本相同（P＞0.05），但观察组术中出血量、术后住院时间、术后感染指标检测结果、术后并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），术后1d及术后30d结石清除率显著高于对照组（P＜0.05），提示硕通镜在该疾病治疗中更具优势。具体说来，硕通镜的治疗优势主要体现在以下方面[15-16]：（1）输尿管鞘的放置在直视下进行，可使输尿管穿孔、撕裂的发生风险降低，同时，碎石镜不会在输尿管反复进出，使输尿管黏膜受到的损伤减轻，提高了手术的安全性；（2）术中，输尿管内压力通过调节负压吸引阀门压力来实现调控，可预防结石移位，且始终在清晰的术野下碎石，利于手术时间减少；（3）碎石与吸石同步进行，促进一期结石清除率提高；（4）负压吸引的操作方式可尽量避免血循环内进入发生移位的菌群，让感染情况在术后进一步减轻。

综上，输尿管上段结石合并尿路感染应用硕通镜治疗后，可有效提高结石清除率，促进感染程度在术后明显减轻，并能减少术后并发症，利于患者康复，安全有效，值得推广。