布瑞亭用于非体外循环冠状动脉旁路移植患者超快通道麻醉临床研究

张瑜 王丽晶* 李 鑫

（1 中国人民解放军北部战区总医院麻醉科，辽宁 沈阳 110016；2 辽宁省人民医院麻醉科，辽宁 沈阳 110016）

传统麻醉心脏手术麻醉以大剂量长效阿片类药物和足量的长效的肌肉松弛剂为主，心肌抑制作用轻，镇痛效能强，对血流动力学影响小，广泛应用多年。然而术毕药物不能立即清除，依然持续造成患者的肌肉强直，术后呼吸受到抑制，使得术后患者必须在ICU（intensive care unit，ICU）接受较长时间的机械通气，延长了ICU的驻留时间，增加了患者的经济负担。为了加速患者的康复，Krohn等[1]、Engelman等[2]、Najafi[3]学者先后尝试了各种麻醉方案，提出了心脏手术后早期（3～8 h）拔出气管插管快通道麻醉技术（fast track cardiac anesthesia，FTCA）。随着微创心脏手术的出现，医师对缩短患者人工通气时间，促进患者快速康复的期望越发提高，超快通道心脏麻醉（ultra-Fast track cardiac anesthesia，UFTA）概念随之出现[4]。在快通道心脏麻醉FTCA的基础上，进一步优化手术和麻醉方案，力求术后在手术室拔除气管插管或ICU 1～2 h内拔除气管导管，缩短监护室驻留时间，加快术后康复速度。但是，超快通道心脏麻醉一直处于探索阶段。本研究选取择期行非体外循环冠状动脉旁路移植手术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）患者，探讨并比较以即刻拮抗肌肉松弛作用为核心的麻醉方法—超快通道麻醉技术，评价其有效性安全性和患者的舒适性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年6月至2021年1月行OPCABG手术治疗的患者50例，男36例，女14例。纳入标准为：①纽约心功能分级Ⅰ～Ⅲ级。②择期和限期行OPCABG患者。③首次接受开胸手术。排除标准为：①急诊手术。②存在严重神经系统症状，如存在后遗症的脑卒中。③血流动力学不稳定定义为收缩压＜90 mm Hg。④术前放置主动脉球囊反搏或心室辅助装置。⑤术前存在严重肝肾功能障碍（慢性肾衰的透析患者或Child分级B级以上慢性肝病患者）。⑥纵隔纤维增厚或严重胸膜粘连。⑦有严重全身感染。⑧患者不能配合研究，如语言理解、精神疾病等。中途退出标准：①中转体外循环或紧急IABP辅助。②违反标准麻醉和手术方案。知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 方法 50例患者根据不同的麻醉策略方式随机分为常规麻醉组和超快通道麻醉组（UFTA组），每组25例。患者到达手术室前不服用任何药物。手术在气管插管全身麻醉下进行。入室后局部麻醉下桡动脉留置有创动脉压监测，开放静脉通路。连接脑电双频谱指数（bispectral index，BIS）监测麻醉深度，进行加温毯保温治疗。全身麻醉诱导采用舒芬太尼1～2 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵1 mg/kg，待患者意识完全消失（BIS 40～60），肌松药充分起效后进行气管插管，确认导管位置后连接呼吸机进行机械通气，潮气量设定为6～8 mL/kg（体质量为校准体质量），维持气道压在30 cm H2O以内，PaCO2维持在35～45 mm Hg，FiO2维持在0.5～0.8。全身麻醉诱导后，自右侧颈内静脉留置三腔中心静脉导管7F导管和六腔Edward连续监测肺动脉漂浮导管，监测连续心排血量、肺动脉压、肺动脉楔压以及中心静脉压以及血管阻力。术中监测ECG、HR、BP、RR、SpO2、EtCO2和出入量，分析血气数据。辅助静脉泵注血管活性药物，维持平均动脉压（MAP）不低于65 mm Hg，维持血红蛋白80～100 g/L酌情给予血液制品。术后镇痛采用经静脉自控镇痛泵（盐酸羟考酮注射液1 mg/kg加生理盐水至100 mL，背景剂量2 mL/h，安全锁定时间15 min，1次按压量0.5 mL。

常规麻醉组：采用传统心脏手术麻醉方案，包括术前访视、术日禁食水等，术中麻醉维持采用吸入七氟烷、泵注丙泊酚、右美托咪定、每小时追加舒芬太尼1 μg/kg、罗库溴铵1 mg/kg，维持用药直至术毕，开启静脉止疼泵。转送至ICU，连接呼吸机进行机械通气，待患者意识恢复，自主呼吸恢复良好，咳嗽吞咽反射恢复，血流动力学平稳无其他手术相关急症，拔除气管导管并在病情平稳后搬出ICU。

UFTA组：麻醉维持采用吸入七氟烷、泵注丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼、罗库溴铵1 mg/kg，维持用药直至术毕，术毕即刻给予2～4 mg/kg的布瑞亭特异性拮抗术中大量的肌松药带来的残余肌松作用，开启静脉止疼泵。并在缝皮结束后超声引导下行双侧胸骨旁神经阻滞给予0.375%的罗哌卡因每侧20 mL。预防恶心呕吐，注意全程体温监测，主动加温毯保温治疗。待患者意识恢复，自主呼吸良好，吞咽咳嗽反射恢复，血流动力学平稳，心功能稳定，无其他手术相关急症，达到拔管指征后，在手术室内或ICU 1～2 h内尽早拔除气管导管，病情平稳后搬出ICU。

1.3 观察指标 ①术后指标：术后机械通气时间、ICU驻留时间、术后住院时间、首次经口进食水时间、血管活性药支持时间。②记录并比较两组不良事件发生率以及患者的满意度。

1.4 统计学分析 采用SPSS 26.0统计软件进行分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验分析，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 两组患者年龄、体质量、身高、手术时间等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

2.2 两组患者术后情况比较 UFTA组25例患者均顺利时限内恢复拔管，术后拔管时间（机械通气时间）、ICU驻留时间、术后住院时间、血管活性药支持时间及第1次经口进食水时间均显著少于常规麻醉组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后情况比较（±s）

表2 两组患者术后情况比较（±s）

2.3 两组患者术后不良事件及患者满意度分级 UFTA组和常规麻醉组患者术后不良事件发生率无显著性差异（P＞0.05）。其中，UFTA组和常规麻醉组患者术后分别有1例（搬出ICU）和2例（搬出ICU及ICU内各1例）在术后因引流血液多而返回手术室行开胸止血后再次入ICU。二次插管原因为急诊手术。术后UFTA组有6例，常规麻醉组有7例发生房颤等心律失常。常规麻醉组有2例发生肺部并发症。术后待患者返回病房3 d病情稳定后，对患者进行包括术后镇痛效果、醒后舒适性以及康复速度等方面进行综合满意度调查，UFTA组患者满意度明显较常规麻醉组高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后不良事件及患者满意度分级比较[n（%）]

3 讨论

超快通道心脏手术麻醉的基本原则为既要维持足够的麻醉深度，保证血流动力学稳定，又要术后迅速平稳恢复，早期脱离呼吸机。早期拔管的好处在于缩短机械通气时间，减少术后肺不张与肺部感染等肺部并发症，减少低血压等循环不稳定，实现早期下床活动，早期经口进食；避免长期带呼吸机所致的如感染、焦虑及精神异常并发症，减少长期制动所带来的下肢静脉栓塞及肺栓塞等并发症[5]。此外，早期拔管，快速康复可缩短在ICU的驻留时间，节省医疗资源，降低医疗费用。本研究结果显示，UFTA组术后均顺利在时限内拔除气管插管，UFTA组术后拔管时间（机械通气时间）、ICU驻留时间、术后住院时间、血管活性药支持时间及首次经口进食水时间均显著短于常规麻醉组，且仅1例出现呼吸抑制及二次插管。有证据表明，对于低危患者来说超快通道麻醉是安全的，可以缩短机械通气时间和ICU驻留时间[6]。因此，超快通道麻醉需要评估好准入标准。

实现超快通道麻醉的先决条件是术毕及时解除各种麻醉药物的持续作用。术中常用的麻醉药物，包括吸入麻醉药和静脉麻醉药以及麻醉性镇痛药物，目前，均已出现起效快、作用时间短、可控性强的药物，但是心脏手术麻醉必不可少的肌肉松弛药此前尚不能迅速逆转，肌松残余作用是影响超快通道心脏手术麻醉的关键问题之一。布瑞亭（舒更葡糖钠注射液）是一种修饰的γ-环糊精，是选择性甾体类肌松药物拮抗剂，可以快速、安全、有效地拮抗罗库溴铵和维库溴铵等甾体类肌松药物的肌松作用，血流动力学稳定[7]。这种迅速完全逆转肌松作用，也使心脏手术麻醉术后快速康复成为可能。本研究中采用在BIS指导下联合应用丙泊酚、右美托咪啶、瑞芬太尼，并在术毕即刻给予布瑞亭特异性拮抗大量蓄积的肌肉松弛药罗库溴铵，快速消除肌松残余作用，消除了术后即刻拔管的安全隐患，是本试验的最亮点。Zhu[8]等的研究发现，以短效阿片类为基础的全身麻醉药物并未增加术后并发症发生率、病死率，其被证明是安全有效的。另外，减少阿片类药物的使用可降低围手术期对胃肠功能的不良影响[9]。2018年北美地区最大规模的报告ERACS麻醉方案，为我们提供了ERACS流程，其中包括积极逆转肌肉松弛药的作用，以加速肌力的恢复和快速拔管的安全性[10]。

术后疼痛严重影响患者内环境和术后康复，本研究采取以减少阿片类药为主的多模式术后镇痛PCIA联合超声引导下双侧胸骨旁神经阻滞来缓解术后疼痛，术后对两组患者进行包括术后镇痛效果、醒后舒适性以及康复速度等方面进行综合满意度调查，UFTA组患者满意度明显高于常规麻醉组。研究显示[11]，目前广泛应用电子泵切口持续泵注局部麻醉药物和外周神经阻滞，胸骨旁阻滞已被证明可以减少阿片类药物的需求和疼痛评分，并提高患者满意度。满意度分级不仅与镇痛效果、术后舒适度相关，还与不良事件和反应的发生和严重程度相关。发生了二次开胸止血的患者得到了较低的满意度评价。术后两组共3例发生了二次开胸止血，二次插管，二次进入ICU的情况。

手术对患者来说既是一种治疗方式，也是一种创伤，微创手术是ERACS理念的另一核心，包括胸腔镜小切口技术的应用、机器人手术以及避免体外循环的手术[12]。OP-CABG指在跳动的心脏上完成搭桥手术，避免了体外循环及心脏停搏的不良影响，与体外循环辅助下的手术相比具有较低的病死率和并发症发生率[13]，也给实现术后快速康复提供了更好的条件，因此本研究选取了OPCABG患者。

综上所述，实行以减少阿片类用药平衡麻醉联合多模式镇痛和以术后即刻拮抗肌松残余为核心的一系列麻醉管理方案，可以安全有效的用于OPCABG患者的超快通道麻醉，ICU驻留时间短，患者恢复快。