指腹缺损患者应用指背皮神经营养血管皮瓣修复术的临床研究

于恩停，陈星元，邬俊夫

(深圳市龙岗区第六人民医院骨科，广东 深圳 518117)

手指指腹是手部触觉最敏感的地方，也是手部活动最多接触的部位，真皮内有十分丰富的触觉小体和神经末梢，属于易暴露部位，也被视为“手的眼睛”[1-2]。由于各种因素的影响，手指指腹缺损也在临床上比较常见，严重影响了患者的手部功能[3]。同时随着社会的不断进步，指腹缺损修复不仅要求复手指外形与尽可能保留手指长度，还需要尽量要求恢复患者的感觉功能及运动功能。当前临床上修复指腹缺损的方法比较多，包括残端修整、游离植皮、鱼际皮瓣、邻指皮瓣、指动脉逆行岛状皮瓣、局部推进皮瓣、带蒂皮瓣、指背皮神经营养血管皮瓣、游离皮瓣等[4-5]。其中指动脉逆行岛状皮瓣是当前应用比较多的皮瓣，具有操作简单、创面覆盖良好、外形修复逼真、成功率高等特点，能获得较为满意的效果，但是修复过程必须以损伤一条指固有动脉为代价，导致很多患者术后指体耐受寒冷程度降低[6-7]。皮神经在深筋膜下由伴行血管的分支营养，营养来自神经外膜及其周围的神经旁血管，在深筋膜走行于皮下组织[8-9]。皮肤组织与皮神经有共同的血供来源，指背皮神经营养血管皮瓣是指携带皮神经和皮下浅静脉的皮瓣，可在深筋膜至皮下组织形成丰富的血管网，为此在修复皮肤缺损时具有保留主干血管、感觉恢复好等优点[10-11]。本文具体探讨了指腹缺损患者应用指背皮神经营养血管皮瓣修复术的临床价值，以明确指背皮神经营养血管皮瓣修复术的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2016年9月～2021年1月本院诊治的指腹缺损患者118例作为研究对象。纳入标准：符合单指指腹缺损的诊断标准；知情同意并签署本次手术治疗的同意书；年龄18～70岁；医院伦理委员会批准了此次研究；供区无血管病变及感染病灶；手指指腹新鲜创面；知情同意本研究。排除标准：皮瓣供区患有皮肤疾病；全身重大疾病，无法耐受手术；合并糖尿病或者长期使用激素影响创口愈合者；妊娠与哺乳期妇女；严重心肺功能及肝肾功能不全者；不能服从本次研究安排或中途退出者。根据随机信封抽签原则把患者分为皮神经组与对照组各59例，两组患者的缺损部位、缺损侧别、性别、年龄、致伤原因、受伤到手术时间等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较(n=59)

1.2修复方法：皮神经组：给予指背皮神经营养血管皮瓣修复治疗，根据创面的大小、形状和缺损部位，在手指近节中远段、手指中节、近节指间关节及背侧量取皮瓣，以远侧指间关节为中心沿筋膜血管蒂体表投影线处的皮肤上作一个“S”形切口。切开皮肤，寻找指背部神经，游离后进行切断并标记。切断并结扎指背静脉，逆行游离伸指肌腱腱膜浅面，形成筋膜蒂。完全掀起皮瓣及蒂部，注意血管蒂部无张力、无旋转和压迫，逆行翻转至指端创面，两神经断端用 9/0无创线缝合，并打包固定，皮片供区可早期缝合。

对照组：给予指动脉逆行岛状皮瓣修复治疗。两组都采用臂丛麻醉，不清除污染物，彻底清创，骨折先行克氏针内固定；对指腹缺损指神经外露的患指先标记出指神经并标记然后测量创面大小。所有患者术后给予抗感染、抗凝、抗痉挛治3～7 d，术后可用支具固定制动1～2 h，定时观察皮瓣血运情况，1～2 d换药一次，循序渐进进行主动功能锻炼。

1.3观察指标：①记录两组的术后皮瓣成功率，皮瓣成活标准：皮瓣顺利移植至缺损部位，边缘无水泡、无坏死等情况发生；同时记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间。②在术后1个月与3个月对皮瓣进行功能评定，包括外观、痛觉、触觉、质地、温度等5个维度，每个维度最高10分，最低0分，总分越高，皮瓣功能越好。③在术后1个月与3个月利用手功能评定仪测量皮瓣两点辨别觉距离。④在术后1个月与3个月评定近侧及远侧指间关节活动度，活动度越高，指间关节功能越好。

2 结果

2.1围手术指标比较：两组皮瓣成活率均为100.0%，两组手术时间与术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，皮神经组的术后住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组围手术指标比较

2.2皮瓣功能评分比较：皮神经组术后1个月与3个月的皮瓣功能评分都高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后不同时间点的皮瓣功能评分比较分，n=59)

2.3两点辨别距离比较：皮神经组术后1个月与3个月的两点辨别距离都少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组术后不同时间点的两点辨别距离比较

2.4指间关节活动度比较：皮神经组术后1个月与3个月的近侧及远侧指间关节活动度都高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组术后不同时间点的指间关节活动度对比

3 讨论

手是人体高度发达的器官，具有高度敏感分辨实体的感觉，还具有触摸、温度、疼痛、揉捏、握持等运动功能与感觉功能[12]。手指指腹为手指的重要组成部分，有大量精细的皮纹，皮下由致密的结缔组织构成，有脂肪垫、骨皮韧带以及皮肤与指骨之间垂直纤维，皮肤、皮下组织连接紧密，不容易剥离，具有良好的感觉功能[13]。由于各种因素的影响，手指指腹缺损在手外伤中十分常见，往往伴有血管、神经损伤，如果处理不当，将会影响该手指功能[14]。

随着显微外科技术的不断发展与进步，对拇指缺损的修复已不再局限于手指功能的修复，需要尽量达到“生理性修复”的目标。指动脉逆行岛状皮瓣的主要优点在于皮瓣质地、厚度和色泽与受区一致，并伴随有手术简单、成活率较高等优点[15]。但是有限的皮下组织活动度限制了皮瓣可修复的指腹面积，且术后皮瓣容易出现张力过大，部分患者术后指腹感觉恢复不满意[16-17]。同时该修复方式多需要二次手术断蒂，对于患者的创伤比较大，患者术后恢复比较困难。本研究表明指腹缺损患者应用指背皮神经营养血管皮瓣修复并不影响皮瓣成活率，且能促进患者康复与改善皮瓣功能。从机制上分析，指背筋膜蒂皮瓣的血供来源是连接指动脉与指背血管之间的位于筋膜层中的网状血管，指背血管之间有丰富的吻合和交通支，形成错综复杂的三维血管网络，可以修复手指各处缺损[18-19]。同时该皮瓣的血供丰富，并可以切取任意一侧的背侧支为蒂，在手术中可根据皮瓣切取的位置选择合适的神经分支切断并与指固有神经吻合，从而有利于促进患者术后皮瓣功能的恢复[20-21]。

手的任何部位都是美容与功能的组织，积极对手缺损部位进行生理性修复是整形外科医生追求的目标，指腹缺损应尽可能选用其他部位的皮瓣修复，慎用手部和指部主干动脉为蒂的皮瓣[22]。不过手指背侧皮肤主要由指固有动脉分支供血，其中数条背侧支动脉相互连接形成指背动脉网[23]。并且该区域的皮瓣具有可修复面积大、切取简单、皮瓣质地优良等优点。同时指背神经丰富，包括尺神经手背支、桡神经浅支分布近节等结构，在失去其中一支支配时其感觉可以有另一支代偿[24]。从机制上分析，指背皮肤及指腹皮肤有较大的相似性，血管蒂长，厚薄适中，外形美观；并且选择进入皮瓣内的皮神经与创面指固有神经断端缝合，减少了切取指固有神经或背侧支引起的相关区域的感觉丧失，可促进指腹皮肤感觉的恢复。并且指背神经背侧支及其伴行血管位置较为恒定，血管网相互交织，能为皮瓣的存活提供足够的血液供应[25]。

皮瓣修复指腹缺损的原则是最大限度地保留伤指长度，尽可能一期闭合创面，修复后的指腹富有弹性和耐磨性，不影响指间关节的功能[26]。本研究显示皮神经组术后1个月与3个月的近侧及远侧指间关节活动度都高于对照组(P<0.05)。从机制上分析，指背皮神经营养血管皮瓣的皮肤质地与弹性与受区相近，不影响供区的血供和感觉功能，不损伤指掌固有血管神经束[27]。并且该皮瓣内含皮神经，能重建良好的感觉，可使得患者术后无明显痛觉过敏和感觉麻木，能最大限度改善患指感觉功能[28-29]。本研究也存在一定的不足，没有进行长期随访，没有选择更多的皮瓣进行对照分析，也没有进行机制分析，将在后续研究中进行探讨。

综上所述，指腹缺损患者应用指背皮神经营养血管皮瓣修复并不影响皮瓣成活率，且能促进患者康复与改善皮瓣功能，也可促进指腹皮肤感觉与指间关节活动度的恢复。