维生素D缺乏对多囊卵巢综合征患者体外受精-胚胎移植妊娠结局的影响

王 睿，王文娟，尹正芳，郭清民，熊正方

(青海省人民医院1.生殖医学中心；2.妇科，青海 西宁 810000)

维生素D是人体所必须的类固醇激素，当其进入机体后，会经过两次羟基转化过程。其中，在肝脏中第一次羟化合成的25-羟基维生素D[25(OH)D]在人体中最为稳定且含量较高[1]。多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是导致女性不孕的主要原因之一，该病患者有高雄激素血症、卵巢多囊样改变及排卵障碍等临床指征。已有研究发现，PCOS患者妊娠期高血压疾病的发病率均显著高于非PCOS者[2]。流行病学调查显示，PCOS患者普遍存在维生素D缺乏现象[3]。维生素D受体在女性生殖系统内广泛存在，可与维生素D结合，进而影响女性的妊娠结局。此前虽有研究报道了维生素D水平与不孕女性体外受精/胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVE-ET)临床妊娠结局的关系[4]，但针对PCOS患者的研究较少。本研究通过测定PCOS患者血清及卵泡液中25(OH)D的水平，旨在探讨维生素D对PCOS患者IVE-ET妊娠结局的影响。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2019年5月至2020年5月在青海省人民医院生殖中心初次就诊的不孕伴有PCOS并进行IVE-ET治疗的80例患者作为研究对象。根据是否临床妊娠，将其分为临床妊娠组(n=38)和临床未妊娠组(n=42)。研究对象的纳入标准如下：①患者年龄≤35岁，未避孕时间≥1年；②所有患者的诊断符合2003年制定的鹿特丹标准。排除标准：①合并其他内分泌疾病；②子宫畸形；③生殖系统恶性肿瘤；④夫妻双方或任一方有染色体异常。本研究经青海省人民医院伦理委员会批准，且所有受试者均知情同意。

1.2治疗方法

本研究所有患者均采用黄体期长方案，黄体中期注射1.25～1.88mg达菲林(益普生，美国)进行降调。之后在经期的第2～4天进行检查，当患者血清促卵泡生成素<5mIU/mL、血清雌二醇<50pg/mL、子宫内膜厚度≤5mm、血清黄体生成素<5mIU/mL时用促性腺激素(gonadotropins,Gn)(普丽康，美国)进行促排卵。当≥3个卵泡直径超过18mm时给予注射人绒毛促性腺激素(human chorionia gonadotropin,HCG)(珠海丽珠医药)6 000～10 000IU，35～38h后进行穿刺取卵。卵母细胞在培养4～6h后进行常规IVF或卵胞浆内单精子显微注射技术(intracytoplasmic sperm injection,ICSI)，若IVF不受精则于次日补ICSI。3日后根据患者子宫内膜、卵巢及受精卵情况选择1～2枚优质胚胎进行移植。移植后14天通过检测血HCG以确定是否生化妊娠，34天通过阴道超声检查以确定是否临床妊娠。

1.3血清及卵泡液中25(OH)D测定

于IVF/ICSI治疗前抽取患者空腹静脉血5mL，于3 000r/min离心10min后取上清液进行25(OH)D水平检测；在经阴道超声阴道取卵时收集卵泡液，排除被污染的卵泡液后将其以3 000r/min离心10min，取上清液于-70℃保存备用。本研究按照试剂盒说明书，通过ELISA法测定血清及卵泡液中25(OH)D水平。

1.4观察指标

收集各组孕妇的临床资料、促排卵情况、胚胎移植个数、血清及卵泡25(OH)D水平、卵子成熟率、受精率及优质胚胎率等。将血清25(OH)D≤20μg/L定义为维生素D缺乏，20～30μg/L定义为维生素D不足，≥30μg/L定义为维生素D充足。

1.5统计学方法

2结果

2.1两组受试者临床资料的比较

两组受试者在年龄、不育年限、BMI、基础促卵泡生成素、基础雌二醇、基础泌乳素、基础睾酮、基础孕酮、抗苗勒试管激素等方面的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组受试者临床资料的比较

2.2两组受试者促排卵情况的比较

两组受试者在Gn总剂量、Gn总时间、HCG日内膜厚度及卵泡数、获卵数、胚胎数、优胚率、移植日内膜厚度等方面的差异无统计学意义(P>0.05)；而临床妊娠组患者的受精率显著高于临床未妊娠组，差异有统计学意义(t=2.236，P<0.05)，详见表2。

表2 两组受试者促排卵情况的比较

2.3两组受试者血清和卵泡液中25(OH)D水平及相关性分析

临床妊娠组受试者血清25(OH)D水平和卵泡液中25(OH)D水平均明显高于临床未妊娠组，差异有统计学意义(t值分别是2.446、2.893，P<0.05)，详见表3。相关分析显示，血清与卵泡液中25(OH)D水平呈正相关(r=0.981，P<0.001)，见图1。

表3 两组受试者血清和卵泡液中25(OH)D水平的比较

图1 血清与卵泡液25(OH)D水平的相关性

2.4妊娠结局影响因素的Cox回归分析

Cox回归分析显示，血清25(OH)D水平(HR=2.874，95%CI：1.532～4.624)、卵泡液25(OH)D水平(HR=2.338，95%CI：1.283～3.517)是影响受试者临床妊娠结局的独立因素，其水平越高临床妊娠成功的可能性越大，见表4。

表4 妊娠结局影响因素的Cox回归分析

3讨论

3.1维生素D对PCOS患者的影响

胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)已被证明是PCOS的主要发病机制之一[5]。一项关于该病患者维生素D状况的调查表明，患者体内维生素D水平与IR呈负相关，与胰岛素敏感性呈正相关[6]。已有研究表明，维生素D可参与IR的调节，其水平降低会加重PCOS患者的不育[7-8]。此外，维生素D是钙稳态的关键调节激素。钙已被证明可在卵母细胞激活和成熟过程中发挥作用，从而促进卵泡发育[9]。在这种情况下，维生素D和钙的补充可能会导致PCOS妇女月经周期正常化和排卵恢复。近年来，维生素D水平对PCOS患者IVE-ET术后妊娠结局的影响已成为研究热点。

3.2维生素D对IVF-ET患者妊娠结局的影响

25(OH)D是人体维生素D的主要循环形式，在本研究中发现临床妊娠组患者的受精率、血清及卵泡液25(OH)D水平均显著高于临床未妊娠组，且血清与卵泡液25(OH)D水平呈正相关。Ozkan等人[10]研究发现经IVF-ET治疗后，与未妊娠组相比，妊娠组患者卵泡液中25(OH)D水平显著升高。Ciepiela等[11]对198名接受IVF-ET的患者进行研究发现，其临床妊娠率与血清25(OH)D水平呈正比。路红琴等人[12]的研究也发现，经IVF-ET治疗后，未妊娠组患者卵泡液中25(OH)D水平显著低于妊娠组。本研究结果与上述研究较为一致。

3.3维生素D影响IVF-ET患者妊娠结局的机制探讨

本研究Cox回归分析显示，血清和卵泡液25(OH)D水平均为影响PCOS患者IVF-ET术后临床妊娠结局的独立相关因素。已有研究证明，子宫内膜容受性是影响胚胎种植成功率至关重要的因素之一，维生素D可通过与维生素D受体结合时降低脂肪细胞对子宫内膜容受性的影响，进而提高患者受精率[13-14]。动物试验发现，维生素D可通过增加颗粒细胞表面FSH受体的敏感性和稳定性，进一步提高卵子质量[15]。此外，维生素D还能维持母体免疫细胞的动态平衡，在降低自然杀伤细胞毒性的同时增加细胞的免疫耐受性，以此来提升胚胎种植率[16-18]。上述研究均可反映维生素D是影响IVF-ET术后临床妊娠结局的关键因素。

综上所述，血清25(OH)D和卵泡液25(OH)D水平是PCOS患者IVF-ET成功的独立预测因素，且二者的水平呈正相关。但本研究样本量较小，因此研究结果可能有一定的局限性，后续还需更大规模样本量研究进一步予以论证。