中性粒细胞表面CD64表达结合心肌酶学诊断小儿川崎病并心肌损伤的临床研究

许莉莉，朱丽娟

(安徽省儿童医院检验科，安徽 合肥 230041)

川崎病(Kawasaki diseaes，KD)累及多个脏器，若治疗不及时，20%～25%KD患儿会出现心肌损伤，严重时可导致幼儿出现心肌梗死和猝死等[1-2]。KD患儿早期心肌损伤症状不明显，如何尽早诊断心肌损伤一直是临床医生面临的难题。目前，心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)和超声心动图结果是心肌损伤主要诊断指标，但部分患者具有抗TnI的抗体，容易导致假阴性；而超声心动图只可检测到冠状动脉起始部位的主要分支，不能观察到其远端的病变，且多数患儿对自身症状、体征的表达能力差，对心电图和超声心动图检查的配合度不佳，也会影响诊断的准确性[3-5]。因此目前心肌损伤诊断指标均具有一定的局限性，寻找早期诊断心肌损伤的新型标志物对KD并心肌损伤的诊疗具有重要意义。有研究显示，外周血中性粒细胞(neutrophilicgranulocyte，NE)表面CD64表达对感染性疾病早期具有诊断价值，其在KD患儿中高表达，可能参与KD发病，提示NE表面CD64表达可作为KD诊断的一个重要参考指标[6]。另有研究显示，血清心肌酶谱是临床反映心肌损伤的常用指标，对心肌损伤具有诊断价值，主要包括门丁氨酸氨基转移酶(aspartate transaminase，AST)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(α-hydroxybutyrate dehydrogenase，α-HBDH)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)和肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CK-MB)[7]。目前NE表面CD64表达联合心肌酶学指标进行早期诊断KD并心肌损伤的相关研究鲜有报道。基于以上背景，本研究选取120例首诊KD患儿和115例健康儿童，通过检测其NE表面CD64表达和心肌酶学指标，探索NE表面CD64表达结合心肌酶学对KD并心肌损伤的诊断疗效，为临床KD并心肌损伤诊断提供新方向。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年2月至2021年2月安徽省儿童医院收治的120例首诊KD患儿为疾病组，并于同时间段招募115例健康儿童为对照组。纳入标准：疾病组符合《儿科学第8版》KD诊断标准[8]，具体为①不明原因发热，持续≥5d；②双侧结膜充血；③口腔及咽部黏膜弥漫充血、唇发红及干裂、杨梅舌；④发病初期手足硬肿和掌跖发红，恢复期指趾端膜状脱皮；⑤躯干部多形红斑，无水疱和结痂；⑥颈淋巴结非化脓性肿胀，直径≥1.5cm，同时符合以上至少5条，或同时符合以上4条且超声心动图或冠脉造影见冠状动脉瘤或扩张即可确诊。对照组与疾病组患儿年龄相近，为体检健康儿童。排除标准：①患有传染性疾病患者；②患有严重的心血管疾病患者；③KD发病前近3个月服用过抗生素患者；④有其他可能影响CD64水平的疾病，如白血病、肺炎、败血病和自身免疫性疾病等；⑤KD发病前6个月内采用过激素或者静脉球蛋白治疗等。疾病组男68例，女52例；年龄6个月～7岁，平均年龄(3.08±1.16)岁。对照组男66例，女49例；年龄6个月～8岁，平均年龄(3.12±1.18)岁。两组在性别、年龄等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究内容已告知研究对象家属，且研究对象家属均已签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会审批通过。

1.2研究方法

NE表面CD64表达和心肌酶学指标检测：疾病组入院当天(对照组被纳入研究对象当天)，采集2mL静脉外周血，肝素抗凝后，3 000r/min离心10min，取上层血清进行检测或者-80℃冰箱保存备用。采用流式细胞仪(美国BD公司，型号BD FACSCantoTM II)和CD64检测试剂盒(美国BD公司，批号8214157)对NE表面CD64表达进行检测；采用全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特公司，型号AU5800)和血清心肌酶学指标(AST、LDH、α-HBDH、CK和CK-MB)检测试剂盒(中国北京万泰德瑞诊断技术有限公司，货号依次为GG1201B、XJ1203A、XJ1201A、XJ1202A、XJ1202B)对其进行检测。

心肌损伤诊断[9]：①症状主要表现为气短、长叹气、面色略显苍白，部分年长儿描述心前区胸闷不适、活动后疲乏；②心电图显示改变呈非特异性，出现各种类型的心电图异常表现，但均未构成心肌炎心电图改变[心肌炎心电图：2个或以上的R波为主的主要导联(Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上半动态变化，房室传导阻滞、窦房传导阻滞、完全性左或右束支阻滞，成联律、多源、多形、成对或并行性早搏，非房室折返及房室结引起的异常性心动过速，异常Q波及低电压(新生儿除外)]，常见类型有轻微T波改变，ST段偏移(肢导<0.05mV，胸导<0.1mV)，可有QRS低电压，心律失常等；③超声心动图可见心脏结构和左室收缩功能正常，有极少量心包积液。根据诊断结果，将疾病组分为心肌损伤组和心肌正常组。

1.3观察指标

①比较两组NE表面CD64表达、心肌酶学指标水平；②比较疾病组心肌损伤发生和未发生者NE表面CD64表达、心肌酶学指标水平；③分析NE表面CD64表达结合心肌酶学指标诊断疾病组心肌损伤的价值：记录不同指标和方法诊断疾病组心肌损伤的灵敏度、特异度、受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线下面积(area under curve，AUC)，其中任一指标诊断心肌损伤阳性即认为联合诊断阳性。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组NE表面CD64表达、心肌酶学指标水平比较

疾病组NE表面CD64表达、心肌酶学指标水平均高于对照组，差异有统计学意义(t值介于5.946～52.306之间，P<0.05)，见表1。

表1 两组NE表面CD64表达、心肌酶学指标水平比较

2.2比较疾病组心肌损伤发生和未发生者NE表面CD64表达、心肌酶学指标水平

疾病组心肌损伤患者27例，未发生心肌损伤患者93例，心肌损伤发生率为22.50%，且疾病组心肌损伤发生患儿的NE表面CD64表达、心肌酶学指标水平均高于未发生患儿，差异有统计学意义(t值介于6.718～10.101之间，P<0.05)，见表2。

表2 疾病组心肌损伤发生和未发生者的NE表面CD64表达、心肌酶学指标水平比较

2.3分析NE表面CD64表达结合心肌酶学指标诊断疾病组心肌损伤的价值

NE表面CD64表达联合心肌酶学指标诊断疾病组心肌损伤的灵敏度高于单独诊断(χ2值介于6.750～13.814之间，P<0.05)，AUC也高于单独诊断(Z值介于2.166～3.086之间，P<0.05)，特异度与单独诊断差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3、图1。

表3 NE表面CD64表达结合心肌酶学指标对诊断疾病组心肌损伤的价值分析

图1 NE表面CD64表达结合心肌酶学指标诊断KD并心肌损伤的ROC图

3讨论

3.1诊断KD并心肌损伤的意义与必要性

KD病因尚未完全明确，临床表现多样，且均为非特异性，因此早期诊断受到一定的限制[10-11]。心肌损伤是KD最严重并发症，也是主要死亡原因[12]。王茜等[13]研究报道KD心肌损伤发病率为23.08%。本研究KD患儿心肌损伤发生率为22.50%，与上述研究结果接近，提示KD患儿心肌损伤发病率较高。但目前心肌损伤早期诊断缺乏统一标准，现有诊断指标如cTnI和超声心动图等均存在一定局限性，因此探索更有效的新型指标诊断KD并心肌损伤，可有效避免合并心肌损伤带来的严重后果，实现早发现早治疗。

3.2 KD患儿NE表面CD64表达及其与心肌损伤的关系分析

前期研究显示，CD64属于免疫球蛋白超家族成员，正常情况下主要分布在抗原提呈细胞表面，NE表面极少表达，但是当机体感染细菌或遭受伤害性刺激时，在NE集落刺激因子和γ干扰素的刺激下会大量表达[14]。Cong等[15]通过Meta分析发现，NE表面CD64表达可以作为早期细菌感染的指标。另有多项研究显示，KD组患儿NE表面CD64表达高于健康儿童，NE表面CD64表达可作为KD诊断和治疗效果的参考指标[16-18]。本研究结果显示，疾病组NE表面CD64表达高于对照组，且疾病组心肌损伤发生患儿的NE表面CD64表达高于未发生心肌损伤患儿，与上述前期研究结果一致，提示NE表面CD64表达可能参与KD的发生和发展过程，分析原因可能为KD患儿体内巨噬/单核细胞大量激活后，产生大量炎性细胞，促使NE表面CD64表达量升高，中性粒细胞通过表面的IgG Fc受体与IgG结合后被激活，继而对血管内皮细胞产生损伤。

3.3 KD患儿心肌酶学指标变化及其与心肌损伤的关系分析

本研究还发现，疾病组心肌酶学指标(AST、LDH、α-HBDH、CK、CK-MB)水平均高于对照组，且疾病组心肌损伤发生患儿的心肌酶学指标水平均高于未发生心肌损伤患儿，提示KD患儿心肌酶学指标变化与心肌损伤相关。前期研究报道，当机体心肌组织发生损伤或者缺血性坏死时，会增强细胞膜通透性，心肌酶会进入血液中，导致心肌酶学指标水平发生改变；AST在心肌中最为丰富，发生急性心肌梗死时，AST表达水平快速升高；LDH和α-HBDH在急性心肌梗死发作8～12h后会出现在血液中，48～72h达到峰值；CK在急性心肌梗死后3～6h后会急剧升高；CK-MB也与心肌损伤密切相关，其水平升高通常被认为是心肌损伤的标志[19-21]。另有研究显示，血液CK-MB是诊断KD患儿心肌细胞损害的灵敏指标[22]。本研究与上述研究结果一致，分析其原因可能为，KD患儿体内产生大量炎性细胞，治疗不及时导致心肌细胞炎性因子过度表达，心肌组织损伤，细胞膜通透性增强，AST、LDH、α-HBDH、CK和CK-MB进入血液，导致KD并心肌损伤患儿血液中这些心肌酶学指标水平升高。

3.4 NE表面CD64表达结合心肌酶学指标对KD心肌损伤的诊断价值分析

本研究ROC结果分析显示，NE表面CD64表达结合心肌酶学指标水平诊断疾病组心肌损伤时，其灵敏度和AUC均高于单独诊断，提示NE表面CD64表达结合心肌酶学指标水平诊断KD患儿心肌损伤效果更好，这可能因为AST、LDH、α-HBDH、CK和CK-MB均在心肌组织中含量丰富，心肌受损后，NE表面CD64表达、AST、LDH、α-HBDH、CK和CK-MB产生变化时间有差异，联合诊断从多角度比较，可减少误差，诊断更全面，诊断效果也更好。此外，因本研究中各指标诊断心肌损伤的灵敏度均相对较低，为提高诊断灵敏度，本研究采用并联联合方法，即任一项指标诊断心肌损伤阳性即认为联合诊断阳性，而当所有指标诊断心肌损伤阴性时则认为联合诊断阴性，从而可提高灵敏度，但与此同时将会牺牲特异度，但是本研究结果中联合诊断的特异度与单独诊断比较差异均无统计学意义，证实联合诊断的特异度并未显著低于单独诊断，而联合诊断的灵敏度和AUC均得到了显著提高，因此联合诊断的效能优于各指标单独诊断。

综上所述，NE表面CD64表达、心肌酶学指标在KD患儿中均升高，KD并心肌损伤患儿上述指标水平更高，且NE表面CD64表达联合心肌酶学指标对KD患儿并心肌损伤诊断价值更高，为临床医生诊断提供依据，建议临床推广运用。