项丛针刺疗法治疗脑卒中后吞咽障碍67例临床观察

蔡述良 尹路平 王一红 叶妲珏 罗占兵

1 杭州市小营街道社区卫生服务中心 浙江 杭州 310003

2 温岭仁谐康复医院 浙江 温岭 317500

3 温岭东方医院 浙江 温岭 317500

脑卒中是目前我国致死率、致残率较高的疾病，且吞咽障碍是脑卒中最常见的症状之一。本观察以项丛针刺疗法治疗脑卒中后吞咽障碍，取得了较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：选取2018年1月～2021年7月温岭仁谐康复医院收治住院的脑卒中后吞咽障碍病例112例。采用随机抽取分组。其中观察组67例，男37例，女30例；年龄41～72岁，平均年龄（54.73±6.17）岁；病程9～28天，平均病程（15.91±4.77）天。对照组45例，男30例，女15例；年龄41～71岁，平均年龄（53.09±6.11）岁；病程9～28天，平均病程（15.27±4.33）天。两组基础资料比较，无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 诊断标准：西医诊断标准参照中华神经科学会制定的《各类脑血管疾病诊断要点》相关标准[1]，且符合《神经病学》中关于吞咽困难的诊断标准[2]。中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》中“喑痱”的相关标准[3]。

1.3 纳入标准：①符合脑卒中后遗症吞咽障碍的诊断标准；②洼田饮水试验评级4～5级；③神志清醒，生命体征稳定，且愿意配合接受治疗者；④签署《知情同意书》。

1.4 排除标准：①生命体征不稳定或伴有意识障碍者；②伴有精神疾病；③有肺部感染或全身性感染等存在者。

2 治疗方法

2.1 对照组：给予脑卒中患者常规处理，口服银杏达莫、胞二磷胆碱、拜阿斯匹林等；进食体位及食物性状指导；常规舌肌训练：让患者做舌的后缩、舌背抬高、水平及侧方运动，如舌自主运动很弱可用纱布把持舌尖做被动运动，每天3次；斯克抬头训练：患者平卧抬头看脚1min，不要抬肩，然后放松1min，等长、等张舌骨上肌运动，随着运动进步必要时配合压舌板轻度加压运动，促进食道上括约肌开合功能恢复。治疗共计4周。

2.2 观察组：在对照组相应治疗的基础上结合采用吞咽造影（VFSS）评价[4]结果对应训练，其内容主要包括：①造影所见口内传输失效，舌运动障碍：取仰头位，对舌的前后、左右、上下的主动运动，用勺子减压舌板在各个方向给予阻力抗阻训练及协调性训练；②腭咽闭合不全，吞咽时鼻腔返流：取坐位或30度半卧位，患者头前伸，使颌下肌群伸展2～3s，然后颌下施加阻力，边低头边发“哈”“格”等振动音；③吞咽反射延迟或消失：坐位采用下颌回缩方法减少误吸：声门上吞咽训练，空吞咽配合交互吞咽，发假声振动咽部声带；④咽缩肌无力（残留物分布全咽）：侧卧位，采用美国产VitaStim低频神经肌肉电刺激，声门上吞咽训练发“哈”等振动咽部音，重复空吞咽；⑤单侧咽缩肌麻痹（咽单侧有残留）：取头转向患侧低头，美国产VitaStim低频神经肌肉电刺激，声门上吞咽试验，发“哈”等振动假音并伴头转向患侧以增加环咽肌打开的前后径和食物通过量等。同时选颈后项部与颈前部腧穴相结合给予项丛针刺疗法。取穴：天柱、风池、完骨、旁廉泉、廉泉、玉液及金津。具体：患者保持端坐位，采用华佗牌一次性针灸针（0.35mm×40.00mm），风池穴向喉结方向捻转进针，进针深度20～25mm；完骨和天柱穴，向喉结方向捻转进针，进针深度25～30mm；旁廉泉，廉泉穴向舌根方向直刺，进针深度10～15mm，各穴捻转行针15s，频率为100r/min，留针时间为30min，1次/d，每周5次。玉液、金津穴点刺放血，采用一次性采血针，以左手食指、拇指将舌体上卷，右手持针，点刺玉液、金津穴1～2mm，每周2次。疗程共4周。

3 疗效观察

3.1 疗效标准：治疗前后均由同一名受过专业训练的康复医生来进行评定，采用标准吞咽功能评分量表（SSA）：包括患者意识状态，吞咽5ml水观察是否出现呛水、水流出、咳嗽或气哽等，或吞咽后声音是否嘶哑，重复3次；2次以上正常则进行吞咽69ml水测试，以及头与躯干控制、呼吸模式、自主咳嗽、唇闭合、软腭运动、喉功能、咽反射是否异常。满分46分，分数越高说明吞咽功能越差。正常18分。结合SSA将疗效标准评为临床显效、有效、无效。其中显效：症状基本消失，吞咽障碍明显改善，饮水试验分级提高≥2级；有效：症状、吞咽困难均有所好转，饮水试验分级提高1～2级；无效：未达到有效标准。

3.2 统计学方法：本观察使用EpiData进行数据录入并对比分析，实行双人双录并对两次录入的数据进行一致性核实检测。统计资料采用SPSS 19.0软件进行处理分析。量化数据采用计量资料以±s表达，临床疗效等量化资料进行卡方检验。观察组与对照组配对资料比较采用t检验。计数资料采用χ2检验。显著性水平α＝0.05。

3.3 治疗结果：分述如下。

3.3.1 治疗前后SSA评分比较：见表1。

表1 两组治疗前后SSA评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

治疗后22.55±4.41*#25.22±4.63*组别观察组对照组例数67 45治疗前31.71±3.62 30.99±3.45

3.3.2 治疗前后临床疗效评价结果比较：见表2。

表2 两组治疗前后临床疗效比较

4 体会

现代医学研究表明，脑卒中后吞咽障碍主要是由于双侧大脑皮层上的运动神经元和皮质脑干束受损[5]。吞咽运动的神经支配一般包括颅神经组成的传入传出传导系统、脑干主要由孤束核及其周围网状结构构成的背侧、疑核及周边网状结构腹侧区城组成的吞咽中枢、更高级的皮质吞咽中枢等部分。每个人的吞咽动作主要由大脑皮层的高级中枢和面神经、三叉神经、舌下神经和迷走神经等的共同协同完成，而脑卒中患者脑神经和大脑皮层神经受损使得吞咽动作难以完成，从而导致吞咽障碍[6]。目前临床上常采用物理治疗、吞咽训练、手术和球囊导管扩张术等手段治疗该病，但是临床疗效一般，有小部分患者经吞咽训练无法完全恢复功能。

中医学将脑卒中后吞咽障碍归属于“喑哑”“喑痱”“喑痹”“舌謇”等范畴，病变部位指口、舌、咽喉，且与脑府尤为相关。病形在咽，病位在脑，病机在于脉络痹阻、元神失用和口舌咽窍失利。脑髓失养，脑窍闭塞致咽喉之气机功能启闭不利，其功能失约或失用所致。针刺疗法是卒中后吞咽障碍临床常用的治疗方法之一，具有利窍通络、醒脑开窍的功效；喑痱又常由瘀血之滞与浊痰凝结阻闭阻于咽喉，导致局部络脉痹阻，口舌咽窍失利，元神失用。故本病的治疗原则宜醒脑开窍、散结通络、行气散瘀相合。人体经脉之中有14条经络或络脉循行于咽喉，许多腧穴皆有治疗咽喉疾病的功效。中风后遗症以“经筋排刺”“颈夹脊电针”为主，而治疗吞咽障碍常用穴位是廉泉、风池、金津、玉液、翳风。本观察常用取穴：枕部三穴：哑门、风府、风池；咽喉三穴：廉泉、人迎、天突；舌三针由廉泉穴及左右旁开各1寸的夹廉泉穴组成。哑门为督脉与阳维穴的交会穴，是开喑治哑的要穴；风府处足太阳经、督脉、阳维穴之交，具有疏解脑腑内风之功，主治中风舌缓；风池属足少阳经，能息风通络、开窍益音[7]；廉泉穴乃阴维脉、任脉之会穴，具益脑开窍、宣通舌络之功。观察结果显示，项丛针刺疗法治疗脑卒中后吞咽障碍有较明显的治疗效果，见效快，疗程短，安全性较高，值得临床进一步研究。