肺结核合并大面积脑梗死一例

张刘海 郑小芳 聂 田 魏 婉

在结核病感染中，大约有10%～15%会侵犯中枢神经系统[1]，导致结核性脑膜炎（Tuberculous meningitis，TBM）、浆液性脑膜炎、结核瘤、结核性脓肿、脑病或脊髓性脑膜炎等[2]。大面积脑梗死（massive cerebral infarction，MCI）是指大脑中动脉供血区域梗死面积达2/3 或以上者，最大病灶直径通常>8 cm 且梗死范围累及2 个及以上脑叶。MCI 起病较急且进展迅速，可在早期出现神经功能缺损并形成脑疝，导致患者发生意识障碍并持续加重，患者预后多不良，病死率高达78%，且存活患者中约89%可遗留严重的神经功能障碍。现将浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院呼吸科收治的1 例肺结核合并MCI 患者报道如下。

1 病例资料

患者男性，62 岁，因“咳嗽、咳痰4 个月，加重1个月”于2020 年11 月23 日入院。患者于4 个月前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，于当地医院就诊，查肺部CT：“两肺支气管炎样病变”，予以抗感染治疗效果不佳（具体不详）；1 个月前患者咳嗽、咳痰较前加重，无咯血、低热及夜间盗汗等不适，于11 月10日杭州市某医院就诊，查肺部增强CT 显示为左肺上叶炎症，左上支气管狭窄，壁稍增厚，占位待排，右肺上叶纤维硬结灶，两肺散在多枚类小结节（见图1）；2022 年11 月18 日电子支气管镜显示：左上叶及舌段可见浸润性粘膜病变伴狭窄。予抗感染治疗未见明显好转，遂于11 月23 日转至我院呼吸科。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏80 次/分，呼吸20 次/分，血压132/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kpA），神志清，双肺呼吸音低，双肺可闻及明显湿罗音，余查体无殊，神经系统查体阴性。患者11 月23 日下午出现高热伴头痛，最高体温39.3 ℃，予以头孢哌酮舒巴坦钠针抗感染治疗，效果欠佳，仍有间歇性高热；11 月24 日血常规：白细胞3.6×109/L（正常范围：3.5×109/L～9.5×109/L），中性粒细胞比例87.1%（正常范围：40.0%～75.0%），淋巴细胞7.6%（正常范围：20%～50%），C 反应蛋白：73.1 mg/L（正常范围：0～8 mg/L）；11 月24 日外院支气管镜肺泡灌洗液检测抗酸杆菌阳性；11 月25 日我院痰X-pert 检查结核分枝杆菌DNA 中量，利福平敏感；同日患者突发右侧肢体抽搐，伴意识不清，先予以地西泮后加用丙戊酸钠针抗癫痫治疗，约持续10 min 后患者停止抽搐，查头颅CT 未见明显异常（见图2）；11 月26 日患者出现昏迷，查头颅MRI 及头颈部CTA 显示右侧大脑半球大面积脑梗死和右侧小脑急性脑梗死，中线结构局部左偏，脑疝趋势；右侧颈内、大脑前、中动脉广泛闭塞，左侧颈总动脉分叉及左侧颈内动脉起始段腔内血栓伴管腔中-重度狭窄（见图4-6）；诊断为肺结核合并MCI 伴中线移位，梗死核心区较大，无血管内治疗指征，请我院神经外科会诊后行右侧颅骨去骨瓣减压术，手术顺利，术后患者带气管导管转入ICU；后因患者有开放性肺结核，同日转入传染病医院进一步治疗，后随访，患者因各脏器功能衰竭死亡。

图1 2020 年11 月10 日肺部CT 增强

图2 2020 年11 月25 日头颅CT

图3 2020 年11 月26 日头颅MRI 弥散像

图4 2020 年11 月26 日头颅CT

图5 头颅CTP：梗死核心区286 mL，半暗带53 mL

2 讨论

MCI 是一种严重的缺血性卒中类型，死亡率高达53%～78%[3-4]，占缺血性卒中的3%～15%。MCI 通常是由于颈内动脉主干或大脑中动脉主干闭塞，导致相应动脉供血区的缺血坏死，临床预后不良[5]。中风的发生和发展与内皮损伤、动脉粥样硬化和传统的危险因素（包括年龄、高血压、糖尿病、心房颤动和吸烟）有关[6]。其中，心房颤动是MCI 的常见原因，除了心源性因素外，还有一些不常见的因素，如肺结核。该患者有明确的肺结核病史为肺结核合并MCI。

研究表明，肺结核患者具有深静脉血栓形成倾向，主要归因于该疾病急性期处于高凝状态，该状态通常在抗结核治疗的第1 个月内恢复正常[7]。另据报道，TBM 患者存在高凝状态，可能会增加脑梗死的风险[8]。结合该患者住院期间出现发热和癫痫。因此，可能有继发于肺结核的颅内结核感染。中枢神经系统结核感染包括三种临床类别：TBM、颅内结核瘤和脊髓结核蛛网膜炎[9]。结核瘤和脑梗死之间的关系仍存在争议，潜在机制仍不清楚。研究表明，在结核患者中，发生脑梗死和非脑梗死患者之间，结核瘤的存在是相似的[4]。而该患者的头颅MRI 并没有发现结核瘤，因此我们推断发生MCI 原因不太可能是结核瘤。

研究报道TBM 可导致脑梗死[10-11]。TBM 导致脑梗死发生的主要原因可能是由继发于TBM 的血管炎引起，按照其发生病理学机制可分为三种类型：（1）浸润性；（2）增生性；（3）坏死性血管病变[12]。有研究表明，多种病原体感染（如病毒、细菌、寄生虫和真菌）可能导致脑血管炎，其中常见的临床表现为头痛、癫痫、脑病和脑梗死[13]。颅内血管的感染和炎症可引起病理性血管重塑、血管闭塞和缺血。因此，我们推断该患者可能因为颅内结核分枝杆菌感染而出现广泛的颅内血管炎症性病变，头颈联合CTA 显示右侧颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉广泛闭塞，左颈总动脉分叉处和左侧颈内动脉起始段存在中重度管腔狭窄的腔内血栓（见图6）。

图6 2020 年11 月26 日头颈部CTA

TBM 在临床症状上分为三个阶段：（1）前驱期，隐匿地出现不适（2～3 周），如乏力、头痛、发热和人格改变；（2）脑膜炎期，如头痛、呕吐、嗜睡、意识模糊、颅神经损害及锥体束征；（3）麻痹期，伴随有木僵、昏迷、癫痫发作和偏瘫。TBM 的临床结局主要取决于开始治疗的分期。因此，早期诊断TBM 具有关键性意义。研究表明，麻痹期的死亡率或严重神经功能障碍发生率为50%[14-16]。而本案例患者处于麻痹期。

TBM 的诊断非常困难，因为其发病隐匿，特别是在初始阶段，脑缺血是其预后不良的一个预测因素，与没有发生脑梗死的TBM 患者相比，合并脑梗死的TBM 患者死亡率高出三倍以上[11]。TBM 是一种临床急症，其起病急、进展快，应立即对每一位患有脑膜炎综合征症状的患者进行治疗，尤其是在另一个器官中有结核病证据（过去或现在）的情况下[9]。在本案例中，患者发病急，进展快，病初仅有头痛和发热，随后出现癫痫，间歇期间没有神经功能缺损的症状，因此MCI 诊断较晚，错过了最佳的黄金时间治疗窗，最终导致预后不良。