改良产科早期预警系统预测孕产妇入住ICU的效果评价*

游 津，黄 燕，杨 弋

1.四川大学华西第二医院 妇产科ICU护理单元(610041)；2.四川大学华西护理学院(610065)；3.四川大学华西第二医院 护理部(610041)；4.出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室(610041)

危重孕产妇的监测是预防孕产妇死亡的重要临床措施，强化危重孕产妇管理,有利于进一步降低孕产妇的死亡率[1-2]。20世纪50年代，欧美国家建立重症监护室(intensive care unit，ICU)，随后运用简便的危重症评分和早期预警系统来提高识别高危患者的能力[3]。由于受专业水平、临床经验以及临床工作量等因素的影响，大部分危重孕产妇是在非常紧急的情况下转入ICU，及时转运直接关系到母儿的结局以及孕产妇对医院的满意度。因此，临床医护人员需要一种方便、快捷的危重症预警系统对孕产妇病情进行评估，以指导治疗和实施监护措施。

近几年，为保证产科医疗安全，美国、英国等发达国家已先后建立了各自的产科预警监控体系[4]。英国皇家妇产科学会提出了改良产科早期预警系统(modified early obstetric warning system,MEOWS)[5]，它能够借助颜色进行警报，省略了分值计算步骤，使用简单，临床可操作性强。研究[6-7]指出，MEOWS识别水平高于非产科早期预警评分，是预测产科危重并发症的有效筛查工具。本研究旨在通过测量MEOWS的敏感性、特异性和预测值，探讨其作为筛查工具预测孕产妇入住ICU的应用价值，为产科普通病房孕产妇正确分流以及潜在危重孕产妇的正确识别提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2020年4-5月在四川大学华西第二医院纳入研究的235名孕产妇，按照是否入住ICU分为试验组和对照组。试验组为研究期间所有入住ICU>24 h的孕产妇；对照组为同期未入住ICU的住院孕产妇，按照1∶4的比例，根据年龄(±3年)和孕周(±1周)进行匹配。纳入标准：1)孕周≥20周，产后≤6周的孕产妇；2)年龄>18岁。排除标准：从急诊直接入住ICU的孕产妇。孕产妇采用MEOWS进行评估后，根据是否触发MEOWS分为触发组和非触发组。本研究通过四川大学华西第二医院伦理委员会审核批准(No：20PJ079)。

1.2 研究方法

采用MEOWS图表对研究对象进行病情评估和颜色标识。评估内容包括体温、心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度、意识水平、蛋白尿和疼痛等指标。将所有指标按MEOWS阈值表采取颜色警报标识(表1)，MEOWS触发是指孕产妇住院期间的评估指标中出现1个“红色”或2个“黄色”异常值。触发MEOWS系统,即表示患者有转入ICU的风险。从产科护理记录以及电子病历中提取孕产妇生命体征、一般人口学资料和产科资料(年龄、BMI、吸烟和饮酒状况、妊娠、孕周、住院天数和产妇结局)，将其输入加密文档，数据收集者不知道该研究对象是否触发MEOWS。

表1 MEOWS图表的阈值界定

1.3 统计学方法

采用Microsoft Excel(2010版)、统计软件SPSS(25.0版)以及Medcalc进行数据处理和统计分析。连续数据中正态分布的资料采用t检验，非正态分布的资料使用Mann-WhitneyU检验比较;分类数据采用Fisher精确检验;采用χ2检验和Fisher精确检验比较触发组和未触发组的相关指标；运用Logistic回归计算比值比；采用Medcalc计算敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

本研究共纳入研究对象235名，其中47名孕产妇转入ICU为试验组，对照组188人。两组孕产妇年龄和孕周比较,差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。试验组住院天数比对照组更长(P<0.05)，两组体重指数(body mass index,BMI)、孕次、孕产妇结局、吸烟以及饮酒方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组社会人口学特征和产科资料的比较[M(P25，P75),n(%)]

2.2 MEOWS的预测性能

试验组触发率高于对照组，使用MEOWS图表预测有ICU入住风险的孕产妇时，该图表的敏感性为89.36%(95%CI 76.90%～96.45%)，特异性为64.89%(95%CI 57.61%～71.7%)，阳性预测值和阴性预测值分别为38.89%(95%CI 29.66%～48.75%)和96.06%(95%CI 91.55%～98.71%)(表3)。

表3 MEOWS诊断四格表[n(%)]

2.3 MEOWS触发组与非触发组比较

2.3.1 两组分娩方式比较 触发组自然分娩率低于非触发组,差异有统计学意义(P<0.05);触发组剖宫产率高于非触发组,差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组分娩方式比较[n(%)]

2.3.2 两组胎儿或新生儿结局比较 触发组早产儿发生率高于非触发组，差异有统计学意义(P<0.05)(表5)。

表5 两组胎儿或新生儿结局比较[n(%)]

2.4 单个生命体征的MEOWS预测比较

本研究探索了单个指标预测入住ICU的相关性,鉴于氧饱和度能反映机体供氧状况，疼痛作为第五大生命体征同样是一种警示信号，这两个指标对孕产妇病情观察有重要的临床意义，因此纳入Logistic回归中进行分析显示，体温、收缩压、舒张压、呼吸及氧饱和度5个变量的异常与入住ICU相关(表6)。

表6 单个指标预测ICU入住的比值比

3 讨论

使用孕产妇早期预警触发工具对防控孕产妇危重事件的发生发展、避免医疗相关延迟等有重要临床价值[8]。在国外，MEOWS已经广泛应用于产科患者，但我国危急重症早期预警系统的研究仍处于起步阶段，MEOWS对预测孕产妇入住ICU的可行性研究尚未涉及。既往研究[9]指出，早期预警系统能对潜在重症患者进行早期识别，从而尽早干预，为改善患者预后起到积极作用。因此,本研究将MEOWS应用于中国西部地区的住院孕产妇中，结果显示,MEOWS能够识别出大部分需要转入ICU的孕产妇，该系统对孕产妇入住ICU的预测性能良好(敏感性为89.36%，特异性为62.77%)。

本研究结果显示，MEOWS识别出的触发组孕产妇，其剖宫产率和早产儿的发生率均高于非触发组，自然分娩率低于非触发组，差异有统计学意义(P<0.05),这可能与危重孕产妇尝试自然分娩的风险较高，为抢救母儿生命而进行紧急剖宫产术相关[2]。因此，MEOWS对孕产妇的危重情况以及新生儿的不良事件也具有警示作用，触发组的孕产妇需要提供更多针对性的护理和观察，以改善孕产妇及新生儿结局。Logistic回归分析结果表明，单个变量对孕产妇进入ICU的影响具有差异，其中体温、收缩压、舒张压、呼吸、氧饱和度与危重情况更相关，临床工作中应适当增加上述指标的关注度。本研究结果显示，呼吸频率是收缩压、氧饱和度之后的第三大危险指标，这与Goldhill等[10]的研究成果相似，该研究指出ICU的患者中，最常见的异常是呼吸急促和意识水平改变。但呼吸频率经常会被忽视，可能与在临床上除了监护仪外很少有其他的电子设备能客观测量呼吸频率有关。既往研究[6]显示，体温不能预测产妇发病率，但本研究显示，体温与ICU入住密切相关。另外，收缩压是转入ICU的危险度较高的相关预测指标，这与Singh等[6]的研究结果一致，表明血压监测对于子痫以及子痫前期的孕产妇有重要意义。

MEOWS的优势在于它是一种基于颜色的单参数触发系统，系统操作简单、耗时短，对患者病情判断的灵敏度较高，而加权评分系统的复杂性决定了其难以被常规使用[11]，因此该系统更适合进行早期广泛人群的筛查。在一项预测脓毒症的回顾性研究[12]中，6种不同的预警系统有不同表现，设计简单的MEOWS更敏感、更有用。其次,可依靠医院的信息技术,将MEOWS与电脑软件相结合,有利于实现快速智能的自动监测和报警,护理人员能够根据MEOWS的触发预测病情，提供针对性的护理措施，有利于病情观察。

该系统阳性预测值较低，部分没有入住ICU的对照组孕妇也触发了MEOWS系统，这会导致医务人员疲劳,从而降低临床医护人员的执行力，同时总体工作量的增加可能导致预警系统的部分好处丧失[13]，因此需进一步研究MEOWS的阈值以提高阳性预测值，促进其在国内的使用。本研究为回顾性病例对照研究，受回顾性资料的影响，主观变量记录较差，效用没有得到充分评估,因此无法评估在MEOWS中的主观变量是否具有改善MEOWS的可能性。

综上所述，MEOWS对需转入ICU的危重孕产妇预测价值良好，它能够在危重患者转入ICU前进行早期识别，有利于医护人员及时将干预集中在最有可能需要护理的危重孕产妇上，减少不良事件的发生。