艾司氯胺酮对下肢静脉曲张手术患者术中生命体征及苏醒质量的影响*

杜海伟，李 娟，涂 涛

1.郑州大学第一附属医院 麻醉与围术期医学部(郑州 450052)；2.成都医学院第一附属医院 麻醉科(成都 610500)

氯胺酮是一种常用的麻醉药物，但由于其不良反应较多，如术后噩梦、锥体外系综合征等，自20世纪90年代后期，临床使用逐渐减少[1]。艾司氯胺酮是一种氯胺酮改良新型麻醉药，同时具有镇静、镇痛且分离麻醉的作用。与氯胺酮比较，艾司氯胺酮效价更高，镇痛和镇静作用更强，不良反应更少[2-4]。但目前对于艾司氯胺酮的用药时机、安全性及有效性仍有待相关研究证实。因此，本研究在对下肢静脉曲张手术患者进行麻醉诱导时，采用单次静脉推注艾司氯胺酮辅助镇静、镇痛，观察其对患者术中生命体征及术后苏醒质量的影响，探讨其用药时机、安全性及有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2021年2-8月郑州大学第一附属医院全凭静脉麻醉下行下肢静脉曲张手术患者96例为研究对象。纳入标准:1)经外科医生确诊为下肢静脉曲张；2)符合手术指征，择期行下肢静脉曲张剥脱手术；3)美国麻醉医师学会麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级；4)临床资料完整。排除标准:1)严重心脏病患者；2)严重高血压患者；3)颅内占位及颅内高压患者；4)青光眼及甲状腺功能亢进患者；5)有手术及麻醉禁忌证患者；6)合并痴呆等认知功能障碍疾病。根据随机数字表法将纳入研究的患者分为对照组和试验组，每组48例。本研究通过郑州大学第一附属医院伦理委员会批准(伦理审批号：2021-KY-0034-002)，取得患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方案

所有患者术前禁饮、禁食，入室后均建立静脉通道，监测基础生命体征及脑电双频指数中小波指数(WLi)。1)对照组麻醉诱导：静脉注射0.5 mg/kg生理盐水，1.0～1.5 mg/kg丙泊酚(北京费森公司，国药准字编码：J20160089)+ 40～80 μg/kg阿芬太尼(宜昌人福公司，国药准字编码：H20203055)+ 0.2 mg/kg顺式阿曲库铵(江苏恒瑞公司,国药准字编码：H20060869)，麻醉维持：WLi 维持40～60，4～8 mg·kg-1·h-1丙泊酚+5～10 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼(宜昌人福公司，国药准字编码：H20030197)。2)试验组麻醉诱导：丙泊酚+阿芬太尼+顺式阿曲库铵麻醉+0.5 mg/kg艾司氯胺酮(江苏恒瑞公司，国药准字编码：H20193336)，麻醉维持：WLi 维持40～60，丙泊酚+瑞芬太尼。术毕患者清醒，拔管送麻醉后监测治疗室(postanesthesia care unit,PACU)。根据患者年龄、体重等情况,接受术后48 h自控镇痛。

1.3 观察指标

记录麻醉时间、手术时间、输液量和尿量；记录麻醉起效时间(推药至WLi<60时间)、记录麻醉诱导时(T0)、WLi< 60 时(T1)、插管后(T2)、手术开始30 min(T3)、手术开始60 min(T4)、术毕(T5)的心率及血压变化；记录麻醉药物使用剂量(丙泊酚及瑞芬太尼使用剂量)；记录术后苏醒(手术结束至睁眼时间)、拔管时间(手术结束至拔管时间)及PACU停留时间(入PACU至出PACU时间)；评估术后镇静、苏醒质量及疼痛情况；记录不良反应(低血压、高血压、呕吐、分泌物、舌后坠、呼吸抑制等)。

1.4 评定标准

1)入PACU做好监护时(P0)、入PACU后10 min(P1)、送出PACU时(P2)，用Ramsay镇静评分标准进行镇静评估，得分越高，表示镇静深度越深。2)送出PACU时用Steward苏醒评分标准进行苏醒质量评估，得分越高，表示苏醒质量越好。3)在P0、P1、P2时间点,用疼痛VAS评分进行疼痛评估，得分越高，表示疼痛越明显。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组术中情况比较

两组患者麻醉时间、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，试验组输液量、麻醉药物使用量更少，麻醉起效时间更短，试验组不同时间点平均动脉压及心率更平稳(P<0.05)(表2～3)。

表2 两组术中情况比较

表3 两组不同时间点心率及血压比较

2.3 两组术后情况比较

两组患者术后苏醒时间、拔除气管导管时间、在PACU恢复时间差异均无统计学意义(P>0.05)，但两组术后苏醒质量评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组术后疼痛评分及镇静评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表4～5)。

表4 两组术后情况比较

2.4 两组术后不良反应比较

两组患者术后不良反应发生率比较，试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表6)。

表5 两组疼痛评分及镇静评分比较(分，

表6 两组术后不良反应比较[n(%),n=48]

3 讨论

下肢静脉曲张剥脱术中，结扎大隐静脉近心端止血，远端用剥脱器进行剥脱。术中需做一些分段剥脱的切口，进行剥脱时，可能会出现撕脱的情况，有些交通静脉可能会渗血、出血，引起血压短暂下降。本研究结果显示，0.5 mg/kg艾司氯胺酮麻醉诱导有利于稳定下肢静脉曲张手术患者术中生命体征，提高术后镇静及苏醒质量，且不良反应发生率更低。

氯胺酮作为经典麻醉药物，具有良好的镇痛、镇静作用，但因其具有神经系统、循环系统不良反应，临床应用受到了限制。有研究[5-6]表明，小剂量氯胺酮能通过激活阿片系统发挥抗抑郁作用，亦能通过抑制 NMDA 受体活化降低中枢痛觉敏化，且不会增加不良反应。艾司氯胺酮是一种新型右旋氯胺酮，NMDA 受体和阿片μ受体与之亲和力较高，故其相比于传统氯胺酮具有更强的镇静、镇痛作用[2]。本研究结果表明，与对照组比较，试验组所用麻醉药剂量较少，起效时间较短，术后镇静及疼痛评分较低，术后苏醒质量评分较高，提示小剂量艾司氯胺酮应用于此类手术具有良好的镇静、镇痛作用，其机制可能是艾司氯胺酮能够非竞争性拮抗 NMDA 受体，抑制其受体通道的开放，进而阻止中枢敏化及痛觉过敏发生[7-8]。有研究[9-10]证实，老年患者行膝关节置换术时，小剂量艾司氯胺酮用于麻醉诱导，可减轻插管引起的呛咳反应，避免血流动力学波动，减少阿片药物和丙泊酚的使用剂量，降低术后焦虑情绪、记忆缺失等功能障碍的发生率。既往研究[11-13]证实，艾司氯胺酮复合丙泊酚能提高宫腔镜检查术患者的麻醉及术后镇痛效果，减少术中麻醉药物使用剂量；术中应用小剂量艾司氯胺酮可提高手术患者术后早期镇痛和镇静效果，与本研究结果一致。本研究结果表明，与对照组比较，试验组术中不同时间点心率及血压更平稳，其机制可能与循环系统轻度兴奋有关，但具体机制仍有待进一步研究证实。本研究结果显示，试验组术后不良反应发生率低于对照组，其中对照组中低血压患者占比高于试验组，分析原因为艾司氯胺酮可预防低血压发生，但同时会引起分泌物增加，因此麻醉过程中使用艾司氯胺酮时，有必要预防性使用减少分泌物的药物，如盐酸戊乙奎醚注射液[14]。

综上所述，0.5 mg/kg艾司氯胺酮麻醉诱导有利于稳定下肢静脉曲张手术患者术中生命体征，提高术后镇静及苏醒质量，降低不良反应发生率。