自体富血小板血浆联合湿性愈合敷料治疗老年深Ⅱ度烧伤难愈合创面的临床观察

王娇，蒋红英，余曦，吴姁怿

四川大学华西医院康复医学中心，四川成都 611100

烧伤是生活中常见的创伤，在老人中较为常见，通常根据烧伤程度可分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度［1］。深Ⅱ度烧伤由于程度较深，往往伤到真皮深层，由于产生的坏死组织在伤口中脱落，受到细菌破坏而容易发展为Ⅲ度创面，形成难愈合创面［2］。过去常使用皮瓣移植术进行修复，但手术风险较高，还可引发血运障碍、血肿和皮瓣撕脱等并发症［3］。近来，自体富血小板血浆被证实有很好的软组织损伤修复效果，由于血液来源于患者自身，不会发生排异反应，还起着较好的抗感染作用［4］。本研究在此基础上增加敷料的使用，并且在患者创面愈合的不同时期使用不同的湿性愈合敷料，起着消毒的作用，同时还能促进组织生长。基于此，本研究将自体富血小板血浆与湿性愈合敷料进行联合，并探究其对老年深Ⅱ度烧伤难愈合创面患者的临床效果，现发表如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年6月—2021年6月于四川大学华西医院收治的深Ⅱ度烧伤难愈合创面老年患者87例，使用抽签法将其分为观察组（n＝44）与对照组（n＝43）。观察组男性26 例，女性18 例，年龄60～76 岁，平均（67.2 ±4.1）岁；病程2～25 个月，平均（15.11 ± 3.20）个月；创口面积2～34 cm2，平均（17.12 ±2.85） cm2；烧伤部位：面部4 例，手臂21例，腿部12 例，脚部7 例；36 例患者进行皮肤移植。对照组男性25 例，女性18 例，年龄60～75 岁，平均（66.4 ± 4.6）岁；病程2～23 个月，平均（14.62 ±3.79）个月；创口面积2～35 cm2，平均（16.34 ±3.03）cm2；烧伤部位：面部3 例，手臂19 例，腿部13 例，脚部8 例；34 例患者进行皮肤移植。2 组患者一般资料差异无统计意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）符合深Ⅱ度烧伤难愈合创面标准［5］；（2）年龄≥60 岁；（3）创口经过清创、引流等方法治疗1 个月以上未愈合；（4）创口面积占体表面积的20%及以下；（5）患者及家属签署同意书。符合上述所有标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）电烧伤与化学烧伤；（2）合并恶性肿瘤；（3）正在使用免疫抑制剂；（4）合并严重的肝肾功能异常。符合上述任意1 项者排除于本研究。

1.3 治疗方法

2 组患者入院后，首先将烧伤部位和创面周围的毛发剔除，并给予5%碘伏消毒。对照组加用湿性愈合敷料，依据患者创面的情况选择对应的敷料，创面里出现黑色结痂或黄色腐肉，并有大量液体渗出时，可在创面涂抹清创胶，外侧使用泡沫敷料来吸收渗液，此阶段2 d 换1 次敷料；待黑色结痂自然脱落但并不完全时，可使用无菌刀片将残余的黑痂清除，继续使用泡沫敷料；当黑色结痂完全脱落，露出片状粉红色肉芽组织时，继续使用清创胶涂抹，外侧使用水胶体敷料促进肉芽组织生长，此阶段3 d 换1 次敷料；当粉红色肉芽组织长满创面且未出现水肿时，可换为半透明敷料，直到创面上皮化则为愈合，此阶段5～7 d换1 次敷料［5］。观察组在对照组的基础上联合自体富血小板血浆。根据患者创面大小取10～50 mL 外周静脉血，使用TDL-5M 高速冷冻离心机（陕西一点益医生集团有限公司），保持10 min 转速1 670 r/min 进行离心，取上清液放入另一个离心管，使用同样的操作保持10 min 转速2 660 r/min 再次离心，舍弃无细胞成分的上清液，离心管中剩余清液则为富血小板血浆，后取1 000 U 的凝血酶原与1 mL 生理盐水混合后，将1∶1 000 U 的凝血酶原与5 mL 富血小板血浆混合并摇匀制成自体富血小板凝胶，整个制作过程需在无菌环境下进行，在制作完成的40 min 内，将凝胶放入患者创面内，尽量填满患者创面深部缝隙，后使用湿性愈合敷料封闭创面防止凝胶外漏，首次使用7 d后进行换药，后每2 d 进行1 次换药。并以治疗开始计数，1年为随访期，形式包括患者门诊换药与电话随访。

1.4 观察指标与方法

（1）临床疗效。治疗后14 d，参考《烧伤康复学》［6］滴注无菌生理盐水对2 组患者疗效进行判断。痊愈：创面全部上皮化，且愈合覆盖率达到100%；有效：创面部分上皮化，且创面缩小面积＞50%；无效：创面缩小面积＜50%，还可出现炎症反应。总有效率＝（痊愈例数＋有效例数）/总例数×100%。（2）创面愈合情况。记录2 组患者控制感染时间、适宜植皮时间及创面愈合时间。（3）创面评估。治疗前、治疗7 d 及14 d 后，使用Bates-Jensen 伤口评估与效果评价量表对创面恢复效果进行评价，Bates-Jensen 量表有15 个方面，满分为65 分，分数越低则创面愈合状况越好。（4）疼痛与瘢痕增生程度。治疗前、治疗7 d 及14 d后，疼痛使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）［7］评分，满分为10 分。随访1 个月、6 个月及1年后，瘢痕增生使用温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）［8］评分，VSS 量表有7 个方面，满分为15分，分数越高则患者的瘢痕越重。（5）炎症因子。治疗前及14 d 后，抽取2 组患者的空腹静脉血，使用酶联免疫吸附法［9］检测血清中C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和白细胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）水平，试剂盒购自武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司，使用BC-5000 全自动血液细胞分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）检测血液中白细胞计数（white blood cell，WBC）。

1.5 统计学分析

所得数据采用SPSS 21.0 软件进行统计整理，计数资料以例数和百分率表示，选用秩和检验，以均数±标准差（±s）表示计量资料，经正态性检验与方差齐性检验后，正态分布且方差齐性的计量资料，2 组间比较行独立样本t检验，组内比较用配对样本t检验，重复测量数据采用重复测量方差分析。P＜0.05表示差异具统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者创面愈合情况的比较

治疗后，观察组患者控制感染、适宜植皮及创面愈合时间均显著短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组患者创面愈合情况的比较（±s，d）

表1 2 组患者创面愈合情况的比较（±s，d）

组别 控制感染时间 适宜植皮时间 创面愈合时间观察组（n＝44） 10.26 ±2.74 11.50 ±3.13 35.17 ±8.46对照组（n＝43） 12.93 ±2.96 14.48 ±4.76 40.51 ±9.63 t 4.368 3.458 2.750 P＜0.001＜0.001 0.007

2.2 2 组患者创面评估的比较

Bates-Jensen 评分不同时间点差异、组间差异及交互作用均具有统计学意义（P＜0.05），组间比较结果显示，治疗7 d 及14 d 后，观察组患者Bates-Jensen 评分均小于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者不同时间Bates-Jensen 评分的比较（±s，分）

表2 2 组患者不同时间Bates-Jensen 评分的比较（±s，分）

Bates-Jensen 量表组别治疗前 治疗7 d 治疗14 d观察组（n＝44） 48.92 ±6.73 31.28 ±4.46 21.57 ±3.89对照组（n＝43） 49.52 ±6.21 35.26 ±5.53 25.62 ±4.10 F组间/P组间 19.490/＜0.001 F时间/P时间 525.800/＜0.001 F交互/P交互 3.053/0.049

2.3 2 组患者疼痛与瘢痕增生程度的比较

VAS 评分不同时间点差异、组间差异及交互作用均具有统计学意义（P＜0.05），VSS 评分不同时间点差异、组间差异均具有统计学意义（P＜0.05），组间比较结果显示，治疗7 d 及治疗14 d 后，观察组患者VAS 评分均小于对照组（P＜0.05），随访6 个月及随访1年后，观察组患者VSS 评分均小于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者不同时间VAS、VSS 评分的比较（±s，分）

表3 2 组患者不同时间VAS、VSS 评分的比较（±s，分）

VAS VSS组别治疗前 治疗7 d 治疗14 d 随访1 个月 随访6 个月 随访1年观察组（n＝44） 5.87 ±0.82 3.25 ±0.71 1.73 ±0.45 8.21 ±2.16 4.25 ±1.05 3.73 ±0.70对照组（n＝43） 5.95 ±0.74 4.86 ±0.79 3.34 ±0.68 9.32 ±2.02 5.10 ±1.26 4.32 ±0.98 F组间/P组间 157.400/＜0.001 21.950/＜0.001 F时间/P时间 495.400/＜0.001 267.500/＜0.001 F交互/P交互 33.820/＜0.001 0.685/0.505

2.4 2 组患者炎症因子水平的比较

治疗14 d 后，观察组患者CRP、IL-1β 及WBC 水平均小于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组患者CRP、IL-1β 及WBC 水平的比较（±s）

表4 2 组患者CRP、IL-1β 及WBC 水平的比较（±s）

CRP （mg/L） IL-1β（ng/mL） WBC （×109个/L）组别治疗前 治疗14 d 治疗前 治疗14 d 治疗前 治疗14 d观察组（n＝44） 38.14 ±10.18 11.35 ±3.40 48.96 ±10.43 26.65 ±7.78 13.62 ±3.18 6.18 ±1.20对照组（n＝43） 39.54 ±10.93 20.06 ±5.72 47.04 ±9.82 33.12 ±8.14 13.23 ±3.02 8.22 ±1.46 t 0.618 8.657 0.884 3.791 0.586 7.127 P 0.538＜0.001 0.379＜0.001 0.559＜0.001

2.5 2 组患者临床疗效的比较

观察组患者的治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 2 组患者临床疗效的比较［例（%）］

3 讨论

对于深Ⅱ度这种范围较大且程度较深的烧伤创面，普通的清创无法清除坏死组织，且受到局部血液循环的影响而难以自愈［10］。目前对于难愈性创面的治疗，主要包括修复细胞、控制生长因子水平、预防感染与清除坏死组织等［11］。有研究发现，自体富血小板血浆取材方便，并可有效促进难愈性创面的修复［12］。

本研究发现，治疗14 d 后，观察组患者的治疗总有效率高于对照组，说明自体富血小板血浆联合湿性愈合敷料治疗老年深Ⅱ度烧伤难愈合创面有更好的疗效。这主要因为自体富血小板血浆可通过释放多种生长因子，而刺激组织增殖、分化及基质合成分泌，从而促进创面愈合［13］。本研究还发现，治疗后的观察组适宜植皮时间与创面愈合时间更短，Bates-Jensen及VSS 评分更低，这与刘鸿雁等［14］研究结果类似，提示在湿性愈合敷料的基础上进行自体富血小板血浆治疗，可促进创面愈合，减少瘢痕生成。目前多项研究湿性敷料或自体富血小板血浆对难愈性创面的效果，本研究将二者结合进行探究，并且与仅使用湿性敷料进行对比，这是一大创新点。尤其是本研究选择在患者创面恢复的不同阶段采用了不同的湿性敷料，这样可将整个创面保持在密闭湿润的环境中，低氧与潮湿更有助于肉芽组织中的成纤维细胞生长，促进毛细血管扩张、角质形成细胞增殖分化及创面再上皮化，有利于创面愈合，清创胶可自溶性清创，避免了外科清创对创口内部造成的组织大范围缺损，而影响到后续恢复［15］。在此基础上，自体富血小板血浆来源于患者自身的血液，因此并不会引起排异反应，这其中有着丰富的血小板，经活化后能在创面局部释放血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、表皮细胞生长因子（epidermal growth factor，EGF）及血小板源性生长因子（platelet derived growth factor，PDGF）等多种生长因子。VEGF 可促进新生血管生成，改善创面局部血液循环，为组织中的血运提供保障，而EGF 则促进表皮细胞增殖分裂，加快细胞生长速度，促使内皮细胞向创面迁移，有利于肉芽组织与新表皮的形成［16］。肉芽组织中成纤维细胞分泌出大量透明质酸，透明质酸对组织外的有害物质起着屏蔽作用，可减缓病原体入侵，在起着保护作用的同时参与创面愈合的过程［17］。同时自体富血小板血浆中还有大量的纤维蛋白，为组织、成纤维细胞、创面的修复提供良好的支持，可减少创面出血与渗液，刺激组织生长，加快创面闭合。

本研究还发现，观察组控制感染时间短于对照组，VAS 评分、CRP、IL-1β 及WBC 水平低于对照组，这与田梦等［18］研究结果较类似，提示在湿性愈合敷料的基础上进行自体富血小板血浆治疗，可降低患者的疼痛，减轻炎症反应。有研究表明，水胶体状的敷料将创面覆盖，可降低腐败菌感染率，防止神经末梢死亡和外露，更好的吸收创面流出的渗液，减少了更换敷料次数，从而降低对创口表面造成的损伤［19］。而本研究中将自体富血小板血浆中制作成凝胶，可对组织缺损处起到粘合作用，减少血小板流失，更有效利用血小板的功能。其中含有的PDGF 可对创面周围细胞产生趋化作用，并刺激成纤维细胞的分化，加速胶原蛋白的合成。同时大量血小板可趋化中性粒细胞、淋巴细胞与单核细胞产生活性氧代谢物，可杀灭外来病原体，抑制大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌等细菌的生长，增强局部抗感染能力，起到消炎作用［20］。

综上所述，自体富血小板血浆联合湿性愈合敷料治疗老年深Ⅱ度烧伤难愈合创面的临床效果非常显著，其可促进创面愈合，减轻患者疼痛，改善炎症状态，并且创面在愈合后无明显瘢痕，具有很好的临床应用效果。但本研究所选择的样本数量较少，且仅选择了烧伤患者，因此对于其他原因造成的难愈性创面是否有效还需要进行进一步研究。