关节镜辅助下切开复位内固定治疗对老年桡骨远端骨折患者腕关节功能的影响

张静，程亚博，池昊天

四川省骨科医院手腕科，四川成都 610041

桡骨远端骨折（distal radius fracture，DRF）为临床上常见的骨折类型，根据暴力大小及着力时关节体位不同，桡骨远端和近排腕骨可发生多种方式的挤压碰撞，故而常累及关节面及周围组织损伤，形成不稳定性骨折，采用手法复位及保守治疗复位效果较差且具有较高的复位后再移位风险［1］。临床常多采用切开手术固定复位治疗，以加强固定效果，恢复关节面平整，然腕关节结构复杂，分布的血管、肌腱和神经较多，传统切开复位常面临术野暴露困难，切口及固定处血运和韧带等组织损伤等风险，部分患者术后出现肌腱粘连、血管神经损伤、旋转前方肌瘢痕和畸形等并发症，不利于术后腕关节功能恢复［2-3］。近年，随着内镜技术的不断发展，腕关节镜技术逐步应用于临床，其通过在腕关节镜的辅助下实现对骨折部位的精准复位、穿针固定具有创伤小和恢复快等特点，临床应用效果已得到证实［4］，然其对微循环状态及疼痛因子等方面的影响鲜有报道。基于此，本研究拟通过分析传统切开复位和关节镜辅助下切开复位内固定对本院老年DRF 患者的治疗效果，以探究其临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月—2021年3月于四川省骨科医院收治的90 例老年桡骨远端骨折患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组（n＝46）和对照组（n＝44）。对照组采用传统切开复位内固定治疗，观察组采用关节镜辅助下切开复位内固定治疗。纳入标准：（1）经X 线、CT 或MRI 影像学检查确诊；（2）年龄≥60 岁；（3）新鲜闭合性和AO 分型为B/C 型骨折，关节面不平整或发生移位；（4）临床资料完整，符合手术治疗指征，患者签署知情同意书。凡符合上述所有标准的病例方可纳入本研究。排除标准：（1）腕关节挛缩、畸形或存在严重血管、神经损伤者；（2）合并其他部位骨折患者；（3）有腕关节手术史者；（4）存在免疫、血液、神经系统或严重肝肾等脏器功能障碍者。凡符合上述1 项者均不可纳入本研究。2 组一般临床资料比较，差异无统计学意义。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 2 组一般临床资料比较

1.2 手术方法

对照组：对患者行传统切开复位内固定治疗，麻醉后消毒铺巾，上止血带，患肢外展固定，于腕部掌侧Henry 切口入路，做8 cm 左右的切口，钝性分离桡动脉及腕侧屈肌腱，切开旋前方肌暴露骨折部位。纵向牵引恢复桡骨生理长度，整理压缩或塌陷骨块，确保关节面平整，恢复正常的生理曲度，复位满意后，克氏针临时固定支撑关节面，于C 型臂X 线透视下确定复位情况，检查满意后选择掌侧蝶形钢板或配合克氏针、螺钉固定，X 线下再次透射骨伤固定部位并检查腕骨韧带及损伤关节的稳定性，确保固定完成后，生理盐水冲洗关节面，修复关节囊，留置引流管，组成缝合切口，术毕。术后进行消肿止痛、活血化瘀和预防感染等常规处理，术后无需外固定，手术24 h 后开始进行简单的手掌指关节、腕关节及手臂屈、伸、旋转等功能训练，术后10～14 d 拆线，定期来院复查腕关节正位X 线片。观察组：关节镜辅助下切开复位内固定治疗，方法如下：患者取仰卧位，消毒铺巾，臂丛神经阻滞麻醉后，行下尺桡关节、腕骨舟月及月三角腕骨间挤压试验，并与健侧对比，判断其稳定性。而后于背侧3-4、4-5间隙、6 U 间隙及腕中MCR、MCU 处作入路切口，3-4、4-5 间隙作腕关节镜观察通道（关节镜直径2.4 mm），6 U 间隙为主要工作及排水通道，先采用生理盐水冲洗受伤关节处淤血及游离碎骨，采用刨削器去除增生的充血滑膜，以获得最佳术野。清理完毕后，采用关节镜探查桡骨远端关节面、腕骨间韧带、断裂尺骨茎突与三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）等情况，判断尺骨骨折程度与周围韧带损伤情况，采用Henry 切口于腕部侧掌入路做一6 cm 切口，并依次切开皮下组织，分离筋膜，自桡侧腕屈肌腱与动脉间进入，暴露旋前方肌，再纵行切开旋前方肌，显露桡骨骨折部位。骨折复位后先采用克氏针临时固定，于C 型臂X 线透视下确定复位情况，并借助腕关节镜探查关节面及软骨复位情况，同时进行关节面复位调整，软骨碎片清理，确保关节面平整，折端裂隙＜1.0 mm，下尺桡关节面骨性完全匹配。而后进行损伤骨折内固定，桡骨远端骨折采用保留旋前方肌的掌侧蝶形钢板内固定，关节面碎裂、塌陷者可配合使用克氏针固定，尺骨茎突骨折采用克氏针张力带或螺钉内固定，下尺桡骨关节脱位者先行关节固位，再采用克氏针内固定。以上骨损处理完毕后，再采用腕关节镜探查舟月关节、月三角关节、韧带和TFCC 损伤情况，根据损伤程度判断是否需要修复，月关节、月三角断裂者于关节镜下直接缝合，TFCC 损伤者行镜下成形缝合。修复完毕后，再次检查腕骨韧带及损伤关节的稳定性，并与健侧对比，C 型臂X 线下再次透射骨伤固定部位，确定复位满意后，逐层缝合切口，术毕。术后处理同对照组。

1.3 观察指标与方法

（1）围手术期指标：统计2 组手术时间、术中出血量、住院时间、疼痛消失时间、骨折愈合时间。骨折愈合标准：X 线片下骨折线消失、局部无压痛、纵向叩击痛。（2）腕关节活动度：术后3 个月常规测量患者屈曲、伸展、旋前、旋后、桡偏、尺偏等关节活动度。（3）腕关节功能：分别于术前、术后3 个月采用Gartland-Werley 评分法［5］评估2 组患者腕关节功能，设定分值≤2 为优，3～8 则为良，9～20 分为一般，20 分以上为差，分值越高表示腕关节功能越差。（4）微循环状态：分别从流态积分、管襻积分、襻周积分3 个方面评估患者微循环状态，方法如下［6］：患者在非饱食或空腹状态下于20～25 ℃室温下休息15 min 左右后，取坐立位，手臂放松，保持收支末端与心脏同高度，在非优势手第四指甲襞皮肤处滴1 滴香柏油，将手指置于末梢血管观察仪（上海馨迪高清XW880 型）固定槽中，观察甲襞真皮下毛细血管，实时记录并保存图像并对血管微循环流态、管襻及襻周状况进行评分，评分越高表示微循环状态越差。（5）术后随访并发症：术后随访6 个月，统计2 组术后关节面不平整、关节炎等并发症情况。

1.4 统计学分析

数据分析用SPSS 22.0 统计软件处理。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验或秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期患者各项指标值比较

观察组患者手术时间、术中出血量显著高于对照组（P＜0.05），住院时间、疼痛消失时间和骨折愈合时间均显著短于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者围手术期各项指标值比较（±s）

表2 2 组患者围手术期各项指标值比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 住院时间（d） 疼痛消失时间（d） 骨折愈合时间（d）观察组（n＝46） 86.33 ±8.42 68.54 ±9.37 7.58 ±1.87 15.58 ±3.22 46.47 ±7.52对照组（n＝44） 73.37 ±9.58 43.67 ±7.43 12.26 ±2.49 22.16 ±4.13 51.69 ±6.73 t 6.825 13.912 10.111 8.450 3.465 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.001

2.2 腕关节活动度比较

手术3 个月后，观察组患者的腕关节屈曲、伸展、旋前、旋后、桡偏、尺偏角度均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者手术前后关节活动度比较（±s，度）

表3 2 组患者手术前后关节活动度比较（±s，度）

组别 屈曲 伸展 旋前 旋后 桡偏 尺偏观察组（n＝46） 48.57 ±4.56 49.37 ±5.11 70.44 ±6.38 59.63 ±6.12 18.78 ±1.14 21.54 ±2.21对照组（n＝44） 42.43 ±3.78 40.13 ±4.15 65.56 ±5.71 54.22 ±5.35 15.32 ±1.36 17.96 ±1.88 t 6.937 9.392 3.818 4.457 13.102 8.260 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 腕关节功能比较

与术前相比，手术3 个月后2 组患者腕关节功能均明显提高，差异有统计学意义（P＜0.05），且术后观察组整体腕关节功能优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组患者手术前后腕关节功能比较［例（%）］

2.4 微循环状态比较

与术前相比，2 组患者术后3 个月后微循环状态积分均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且术后观察组积分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2 组患者手术前后微循环状态比较（±s，分）

表5 2 组患者手术前后微循环状态比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，△P＜0.05。

流态积分 管襻积分 襻周积分 总积分组别术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组（n＝46） 3.44 ±0.62 0.86 ±0.22△ 1.89 ±0.44 0.53 ±0.16△ 1.12 ±0.21 0.31 ±0.06△ 6.48 ±1.12 1.68 ±0.31△对照组（n＝44） 3.53 ±0.57 1.44 ±0.41△ 1.95 ±0.47 0.86 ±0.22△ 1.03 ±0.26 0.53 ±0.09△ 6.51 ±0.82 2.83 ±0.65△t 0.716 8.413 0.625 8.164 1.810 13.700 0.144 10.787 P 0.476＜0.001 0.533.＜0.001 0.074＜0.001 0.885＜0.001

2.5 术后并发症比较

术后2 组均无尺桡关节半脱位发生，观察组患者出现2 例切口感染，X 光复查观察到2 例关节面不平整，并发症率为8.70%，对照组出现2 例切口感染，1例关节僵硬，X 光复查观察到4 例关节面不平整，并发症率为15.91%，2 组比较差异无统计学意义（χ2＝1.091，P＝0.296）。

3 讨论

桡骨骨折多是由能量暴力撞击下形成的关节关节面移位，较为复杂的桡骨骨折还伴随关节骨面碎裂，韧带、TFCC 等，手术复位难度较大［7］。切开复位内固定手术作为常用术式，可实现骨折关节复位及固定，然而研究表明，仅进行骨折面修复，桡骨长度、倾角、尺偏角复位，而不对损伤韧带、软骨进行修复，影响术后关节功能恢复，严重者引起创伤性关节炎、关节不稳等并发症，不利于长期预后［8］。

传统切开复位内固定术多注重对腕关节掌倾角、尺偏角和桡骨长度复位，复位情况主要根据临床经验和X 线透射确认，对关节面平整度评估较为粗糙，复位精确度受限，且X 线片无法发现腕关节韧带和软骨损伤，因而在针对性修复方面也存在不足，导致患者术后远期关节功能恢复不佳，且桡骨解剖结构较为特殊，切开复位及内固定需剥离周围软组织，易破坏周围血运，不利于术后血液微循环恢复［9-10］。研究表明，即使是1 mm 的骨关节面移位也可引起腕关节疼痛、僵硬，不利于患者术后掌指关节功能恢复，而临床上认为，修复后1 mm 以内的关节移位是可以接受的［11］。也有研究指出，腕关节骨折处韧带和软骨损伤是引起术后腕关节疼痛、关节退变的重要影响因素［12］。本研究中对照组患者采用传统切开复位内固定术治疗，手术3 个月后，患者关节活动度、腕关节功能均显著提高，血管微循环显著改善，提示切开复位固定可有效治疗桡骨骨折，促进患者恢复，然而患者术后复查出现关节面不平整、关节炎等并发症，发生率为15.91%，提示该术式复位精确度有待提高，这可能是由于骨损较为严重，一般复位难以保证精确度。

近年来，随着腕关节生物力学及微创手术理念及技术的发展，临床上对掌指关节复位提出了更高的要求，腕关节镜近年来临床应用的微创技术，可实现检查和治疗的同步进行［13］。腕关节镜辅助下实施手术可更为清晰地了解关节内结构、骨折块移位程度及骨折范围，使得腕骨骨折尤其是粉碎性骨折复位更为精准，同时其还可进行骨折部位韧带修复，促进骨伤部位恢复正常的生理结构，降低关节僵硬和功能受限等并发症，并且微创手术对关节周围筋膜和血管剥离较少，可降低术后感染风险［14］。本研究观察组采用关节镜辅助下切开复位内固定治疗，在内镜辅助下对进行关节面复位调整，软骨碎片清理，可确保骨折移位＜1.0 mm，符合临床治疗规范，结果表明住院时间、疼痛消失时间和骨折愈合时间均显著短于对照组，提示微创手术对周围关节及韧带的损伤更小，故而恢复较快，而术中出血量大于对照组则主要与观察组手术时间较长有关。在损伤关节固定方面，根据内镜下损伤部位、骨面碎裂程度选择钢板、克氏针和螺钉等不同的固定方法，在保证固定稳定性的同时确保关节活动自由。对于舟月韧带和三角纤维软骨复合体损伤，先在内镜辅助下清除嵌入舟、月、三角骨之间的软组织，恢复腕骨正常关系，再缝合韧带断端，尽量保证其原位愈合，弥补了传统手术漏诊韧带损伤的不足，故而术后患者腕关节屈曲、伸展、旋转、偏转等活动均得到较好的恢复，此外，在组织微循环方面，与传统手术相比，微创手术创伤性更低，对周围组织和血运的破坏更小，故而术后微循环状态更加［15］。本研究初步证实了关节镜辅助下切开复位内固定治疗对老年桡骨远端骨折的便捷性、精准性和微创性，可为临床治疗提供参考，然纳入病例数较少，随访时间较短，且缺乏完善的生物力学测试，因此，研究结果有待进一步扩大样本量及检测数据验证。

综上所述，关节镜辅助下切开复位内固定治疗DRF 具有手术创伤性小、安全性高等特点，可获得与传统手术相近的近期复位效果，虽然手术时间较长，但其对局部血液微循环的影响更低，在骨折愈合后的腕关节功能恢复方面根据优势，值得临床推荐，但该术式学习曲线更长，硬件要求也更高，对于临床经验不足的医生来说，反倒可能增加手术风险，需根据具体情况谨慎推荐。