体外冲击波结合康复治疗对老年神经根型颈椎病的临床观察

杜国君，吉洁，李志凤，张越，李袁豪，邢晓燕，曹婧，李小六

复旦大学附属闵行医院（上海市闵行区中心医院）康复医学科，上海 201199

颈椎病是临床比较常见的疾病，其中神经根型颈椎病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）占比例最大，约占所有颈椎病的50%～60%［1］，近年来发病率逐年增加，影响患者生活质量。绝大多数CSR 患者以非手术疗法为主，近年来，体外冲击波治疗（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）在治疗骨骼肌肉系统疾病中的应用日益广泛，ESWT 联合其他康复疗法治疗CSR 取得一定的疗效［2］，关节松动术［3-4］和颈椎牵引［5］也是治疗CSR 常用的康复手段。虽然目前已有ESWT 和关节松动术与其他治疗相比较的报道，但尚缺乏这两种治疗方式在老年CSR 中的研究，故本研究采用发散式体外冲击波联合关节松动术和颈椎牵引治疗老年CSR，观察其疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2021年12月复旦大学附属闵行医院康复医学科门诊诊治的CSR 患者40 例，均经严格临床和影像学（CT、MRI）检查诊断为CSR［6］：（1）较典型的根性症状（手臂麻木、疼痛），其范围与颈脊神经所支配的区域一致；（2）臂丛牵拉试验或压颈试验阳性；（3）影像学（DR、CT、MRI）表现和临床表现相符合；（4）排除颈椎外疾患（肩周炎、肱二头肌肌腱炎、胸廓出口综合征、网球肘、肘管综合征及腕管综合征等）所致的上肢疼痛为主的疾患。

采用随机数字表法将上述患者分为观察组与对照组，每组各20 例。观察组年龄62～75 岁，平均（70.3 ±5.5）岁；对照组年龄60～72 岁，平均（69.9 ±4.8）岁。2 组一般资料比对结果差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。见表1。本研究通过复旦大学附属闵行医院伦理委员会审查，所有患者签署知情同意书；本研究无脱漏。

表1 2 组一般资料比较

纳入标准：（1）符合上述诊断标准；（2）年龄60～75岁；（3）能积极配合治疗及随访者；（4）病程1 d～1年。排除标准：（1）曾因颈椎病手术者；（2）脊椎失稳、颈椎骨折、脊椎结核、肿瘤、严重椎管狭窄、严重骨质疏松；（3）近期接受过其他治疗，可能影响本次指标者；（4）有手术指征者；（5）伴严重内科疾病者；（6）禁忌理疗者。

1.2 研究方法

对照组运用关节松动术和颈椎牵引治疗，观察组在对照组治疗基础上联合ESWT 治疗。1 个疗程治疗10 次，共进行2 个疗程的治疗，每日1 次，每周治疗5 d。对所有患者均进行颈椎病健康宣教。

1.2.1 ESWT采用美国Chattanooga 公司生产的发散式ESWT。首先颈肩背部标记压痛点，每次治疗选取不超过6 个压痛点；根据患者年龄、体质、部位、疼痛耐受情况等，选择治疗压力1.0～3.0 bar、频率10～12 Hz、每个压痛点冲击500～1 000 次。治疗中密切观察患者的感受，出现不耐受时立刻调整治疗参数或停止治疗。探头方向避开脊髓、神经主干和大血管。连续治疗4 次，每次间隔5～7 d。治疗后给予治疗部位冷敷3～5 min。

1.2.2 关节松动术［7］采用（1）拔伸牵引：上颈段中立位牵引，下颈段颈椎前屈30°牵引，持续15～20 s，休息5 s，重复3～4 次；（2）旋转颈椎：患者去枕仰卧，项部放于床沿上，术者站在床头，一只手四指分开放在患者颈枕部，拇指放在对侧，另一只手托住其下颌，前臂放在耳前，使患者头部位于术者的手掌、前臂和肩前，操作时躯干及双手不动，双前臂向健侧缓慢地转动患者颈部；（3）松动棘突：分垂直松动和侧方松动；（4）松动横突及椎间关节：术者双手拇指分别放在患侧横突背侧和棘突与横突交界处进行操作，时间

8～10 min。

1.2.3 颈椎牵引治疗采用日本株式会社NIHON MEDIX 的ELKEINE V 5021 型电动间隙牵引装置。枕颌吊带坐位牵引，间歇牵引模式。根据患者性别、年龄、体质等情况来确定牵引的重量，首次剂量从5 kg 开始，每日或隔日增加1 kg，以患者能耐受的明显颈项部牵拉感为宜，最大牵引力不超过患者体重的15%～20%；牵引角度采用颈椎前屈10°～20°，同时参考患者症状缓解的颈椎屈曲角度进行微调，牵引40 s，间歇10 s，残余力2 kg［8］，20 min/次。

1.2.4 健康宣教减少伏案低头时间，避免颈项部着凉，缓解紧张情绪，避免高枕及提重物，坚持颈项部肌肉及颈椎关节活动度练习等［9］。

1.3 评定方法

2 组患者均在治疗前、末次治疗后及末次治疗后4周各评定1 次。

1.3.1 视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）［2］评定疼痛情况使用VAS 量表来评定疼痛情况。

1.3.2 颈椎病临床评估量表（clinical assessment scale for cervical spondylosis CASCS）［10］评定临床改善情况使用CASCS 评估量表来评定临床改善情况。

1.3.3 疗效评定采用CASCS 对患者进行疗效评定［2］。包括3 个部分：主观症状（18 分），生活、工作和社会适应能力（9 分）以及临床体征（73 分），总分为100 分。根据治疗前后评分计算改善率，改善率反映临床疗效。改善率达100%为治愈，99%～60%为显效，59～25%为有效，＜25%为无效。改善率＝（治疗后评分－治疗前评分）/（正常评分－治疗前评分） ×100%。愈显率＝（治愈例数＋显效例数）/总例数，总有效率＝（治愈例数＋显效例数＋有效例数）/总例数。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计量资料经正态性检验，符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，对于同一组间不同治疗时间点的比较采用重复测量方差分析，对于观察组和对照组同一治疗时间点之间的比较采用单因素方差分析。计数资料用例和百分率表示。本文总样本数为40 例，且单格理论频数有等于1 的，所以先采用Pearsonx2检验，再进一步采用Fisher’s 确切概率法验证。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者的VAS 及CASCS 评分比较

治疗前2 组患者的VAS 评分及CASCS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。末次治疗后即刻及末次治疗后4 周VAS 评分较治疗前降低（P＜0.05），CASCS 评分较治疗前升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；且观察组高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组患者治疗前后VAS 评分及CASCS 评分比较（±s，分）

表2 2 组患者治疗前后VAS 评分及CASCS 评分比较（±s，分）

注：与同组治疗前比较，▲P＜0.05；与同组末次治疗比较，△P＜0.05；与对照组比较，*P＜0.05。

VAS CASCS组别治疗前 末次治疗 末次治疗后4 周 治疗前 末次治疗 末次治疗后4 周观察组（n＝20） 6.15 ±1.86 1.32 ±0.35▲* 1.68 ±0.84▲* 59.12 ±10.22 97.12 ±2.15▲* 90.15 ±7.94▲△*对照组（n＝20） 6.23 ±2.02 2.56 ±0.37▲ 2.75 ±0.96▲ 60.86 ±10.87 88.24 ±2.45▲ 80.15 ±8.03▲△F组间，P F组间＝10.885，P＝0.002 F组间＝18.150，P＜0.001 F时间，P F时间＝154.259，P＜0.001 F时间＝184.462，P＜0.001 F交互，P F交互＝2.690，P＝0.098 F交互＝6.633，P＝0.006

2.2 2 组患者治疗后的疗效比较

治疗后，观察组的愈显率和总有效率均高于对照组（P＜0.05）。见表3。所有患者均无康复治疗不良反应。

表3 2 组患者治疗后的疗效比较［例（%）］

3 讨论

CSR 是指由于急性损伤或慢性劳损导致的颈椎椎间盘退变及继发性病变引起的临床综合征，突出的椎间盘髓核压迫神经根，以及椎间盘突出后释放大量化学介质引起局部充血、淤滞、炎症、水肿［11］，引起受累脊神经分布区的疼痛或感觉异常，其中神经根周围炎症与神经根性痛的关系更为密切。CSR 发病机理较复杂，采用一种康复治疗手段疗效往往不能令人完全满意，目前文献显示综合康复疗法优于单一疗法［3-5］。

因此本研究采用发散式体外冲击波联合关节松动术和颈椎牵引治疗老年CSR，取得满意效果。本研究结果发现，经2 个疗程治疗后2 组患者的VAS 评分及CASCS 评分均较治疗前改善，表明两种方法对CSR 患者均有治疗作用，但观察组较对照组改善明显，同时疗程结束后观察组的总有效率高于对照组，说明ESWT 联合关节松动术和颈椎牵引治疗具有协同作用，治疗效果更肯定。治疗后4 周随访，观察组的VAS 及CASCS 评分较对照组改善，说明ESWT 联合组的治疗方法有效缓解CRS 的远期疼痛效果更持久，与王江山等［12］的研究一致。

ESWT 是一种新型无创治疗手段，近年来多用于治疗疼痛类疾病和骨骼/肌肉疾患，如：颈椎病、腰椎间盘突出、急慢性软组织损伤、肌腱病、足底筋膜炎、股骨头坏死、骨不连、骨折等，具有安全性、无创性、有效性和见效快等优点，成为临床中治疗此类疾患的重要保守治疗手段［13-15］。临床中发现，CRS 患者在颈后、肩背部及上肢有很多的痛点，也称为“扳机点”或“肌筋膜触发点（myofascial trigger points，MTP）”［16］，在此部位常可触及条索样结节，按压会引起局部酸胀痛，持久按压后局部疼痛减轻，患者有舒适感。ESWT属于一种力学的机械波，通过高频率、高振幅的脉冲机械波形式传递能量，可通过产生的空化效应和应力效应，对“扳机点”处不同组织之间产生能量梯度差和扭拉力，不仅造成局部组织微损伤，促进其自我修复，还可分解局部黏连，延展挛缩的筋膜，放松紧张和痉挛的肌肉［17］；ESWT 还能降低脊髓背角nNOS 和SP的释放，从而抑制疼痛刺激的传入［18］；还可使冲击部位产生内啡肽，使痛阈降低，同时可破坏疼痛受体的细胞膜，抑制疼痛信号的产生与传导，改善冲击部位的血液循环，减轻局部炎症反应及水肿［19］，从而减轻CRS 症状。本研究ESWT 治疗从低剂量开始，若患者无不适，可逐渐增加治疗参数，以患者能耐受为限，治疗中严密观察患者的感受，出现不耐受时立刻调整治疗参数或停止治疗。本研究所有患者经ESWT 治疗后无不良反应发生。

关节松动术是一种用于治疗骨关节疾患的被动手法治疗技术，以低速度不同振幅的生理运动和附属运动来改善和恢复关节的生理运动和附属运动［20］。关节松动术中的拔伸牵引手法和颈椎牵引具有协同作用，可改善患者颈项部肌肉疼痛，使突出椎间盘回纳，解除神经受压、肌肉痉挛和机械性卡压，使微小错位或嵌顿的钩椎关节和上下关节突等小关节复位；调整颈椎关节的位置以及椎间盘与神经根的解剖关系，松解神经根与周围组织之间的黏连［21］；松动棘突、横突和椎间关节，可松解局部软组织黏连，促进局部微循环，清除致痛物质，缓解疼痛，同时改善颈椎活动度，防止因颈椎活动减少引起颈椎退行性变［22］。

颈椎牵引是治疗CSR 的常用有效方法之一［23］，可通过椎间盘的负压增加、椎间隙的增宽，以及绷紧后纵韧带而产生向前的张力，向前挤压突出的椎间盘，使突出的髓核部分回纳［24］，同时间歇模式的颈椎牵引可使颈部肌肉出现有节律的舒缩，缓解肌肉痉挛，更好地促进局部血液循环和突出物的自行吸收，加快局部代谢产物清除，消除神经根周围炎症［25］，调整小关节错位，恢复颈椎正常的生理曲度。

另外，减少低头伏案时间，颈项保暖，避免紧张，避免高枕及提重物，坚持颈项部肌肉及颈椎关节活动度练习等可巩固疗法，预防复发。

本研究将ESWT 联合关节松动术和颈椎牵引治疗CSR 具有操作简便、患者依从性好的优势，提示该方法是治疗CSR 的一种安全、有效的疗法，但因观察时间较短，远期复发率的影响有待于进一步观察；另外EWST 在CSR 的治疗上存在作用部位、脉冲次数、压强和频率等参数尚未形成规范的不足，有待更多大样本研究明确不同治疗参数对治疗效果的影响。