腹腔镜直肠癌根治术的临床效果及肿瘤标志物水平变化研究

黄海，黄稳达，陈志玉，杨家君

直肠癌是临床常见消化道恶性肿瘤之一，是由于直肠组织细胞基因发生病理性改变所致，但其病因目前尚未阐明，推测与饮食、环境及遗传等因素有关[1-2]。随着直肠癌发病率逐年增加，根治性手术切除已成为主要治疗方式。由于直肠癌解剖位置特殊，传统手术切除主要通过开腹完成，需要大范围牵拉解剖结构，手术创伤较大，不利于术后术后恢复[3]。腹腔镜手术属于微创手术，手术切口小、视野清晰且对解剖结构损伤较小，逐渐取代了传统开腹手术[4]。但目前国内引进腹腔镜根治术治疗直肠癌时间较晚，对直肠癌临床效果、术后并发症及肿瘤标志物水平变化等情况仍缺乏大量循证依据。因此本研究重点探究腹腔镜直肠癌根治术的临床效果及肿瘤标志物水平变化，分析腹腔镜直肠癌根治术在直肠癌中应用价值。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年2月至2020年3月我院收治的直肠癌患者158例，根据手术方式不同分为观察组和对照组，观察组82例，男40例，女42例，年龄32～71岁，平均年龄(57.76±7.65)岁，TNM 分期：Ⅰ期15例、Ⅱ期 46例、Ⅲ期 21例，肿瘤位置：上段43例、中段39例。对照组76例，男39例，女37例，年龄32～71岁，平均年龄(58.39±7.88)岁，TNM 分期：Ⅰ期14例、Ⅱ期 43例、Ⅲ期19例，肿瘤位置：上段36例、中段40例。两组性别、年龄等比较无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：①符合《NCCN结直肠癌诊治指南(2018版)》[5]诊断标准，均为上中段(高位直肠癌：肿瘤下缘距离肛缘12～15 cm，中位直肠癌：肿瘤下缘距离肛缘7～12 cm)；②经结肠镜和病理确诊，且无远处转移或多发病灶；③未接受放化疗和预防性造口；④美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；⑤预计生存时间超过3个月。排除标准：①合并其他消化道恶性肿瘤；②近期需要接受急诊手术，如肠梗阻、肠穿孔；③合并严重肿瘤并发症；④肝、肾等重要脏器严重异常；⑤对本研究治疗方式存在禁忌症。本研究经院伦理委员会审核并通过(编号：KYLL2020024)。

1.2 方法

常规进行术前准备，术前3 d饮食以流质为主，口服泻药清洁肠道。对照组采用传统开腹手术，患者全麻后取膀胱截石位，下腹正中绕脐切口，采用自动拉钩牵打开腹腔，排除肝脏、腹腔等远处转移再进行直肠癌根治术，清扫肠系膜下动脉根部脂肪及淋巴组织，并切断肠系膜下动脉结扎血管，距离肿瘤远端2 cm作病变肠段离断，直肠与降结肠使用吻合器吻合。观察组采用腹腔镜微创手术，患者全麻后取改良截石位，常规消毒铺巾。脐上做环脐切口，放置气腹针建立气腹，放置腹腔镜，探查排除肝脏、腹腔等远处转移。游离直肠周围组织，至肿物下方3 cm处切开直肠系膜暴露肠壁，使用直线吻合器闭合裸露直肠肠管，近侧待切除肠管盲端和远侧待吻合口盲端脐上做约4 cm纵切口，取出近侧肠管，置入吻合器钉座，荷包缝合。回纳肠管后重新建立气腹，将吻合器从肛门插入至闭合钉处，进行端端吻合。

1.3 观察指标

(1)手术疗效：记录两组手术时间、术中出血量、术后排气时间及下床活动时间。

(2)肿瘤标志物水平检测：由统一专科医生检测，治疗前及术后2周采集患者清晨空腹静脉3 mL，离心取血清，采用全自动免疫分析仪(罗氏，E411)检测癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen，CEA)和糖类抗原 125(Carbohydrate antigen 125，CA125)水平，严格按照试剂盒说明书操作。

(3)肛肠动力学检测：由统一专科医生检测，治疗前及术后1个月通过消化道压力监测仪(合肥凯利光电科技，XDJ-S8G型)在粪便排尽后，取左侧卧位，屈膝90°，充分显露检查部位，并将压力探头置于肛缘处检测肛管最大收缩压、肛管静息压及肛管高压带情况。

(4)记录并发症：参照《NCCN结直肠癌诊治指南(2018版)》[5]，观察感染、粘连性肠梗阻、肠瘘、尿潴留等发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组手术疗效比较

观察组手术时间长于对照组，术后排气时间及下床活动时间短于对照组，术中出血量低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术疗效比较 [n(%)]

2.2 两组肿瘤标志物水平比较

与术前比较，两组术后2周CEA、CYFRA21-1及CA125水平均降低(P<0.05)；与对照组比较，观察组术后两周CEA、CYFRA21-1及CA125较低(P<0.05)，见表2。

表2 两组肿瘤标志物水平比较

2.3 两组肛肠动力学比较

与术前比较，两组术后1个月肛管最大收缩压、肛管静息压及肛管高压带较低(P<0.05)；与对照组比较，观察组术后1个月肛管最大收缩压、肛管静息压及肛管高压带较高(P<0.05)，见表3。

表3 两组肛肠动力学比较

2.4 两组术后并发症比较

与对照组比较，观察组术后并发症总发生率较低(10.98% vs 23.68%)(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后并发症比较 [n(%)]

3 讨论

近年来，为减轻传统开腹手术对直肠癌患者损伤及痛苦，促进患者术后康复，腹腔镜微创术逐渐被广泛应用[6]。腹腔镜微创术切口小、视野清晰、外观美及出血量少等优势已被多项研究证实[7-8]。本研究也得出同样结论，观察组术后排气时间及下床活动时间短于对照组，术中出血量低于对照组，但手术时间长于对照组。说明了腹腔镜直肠癌根治术术后恢复较快，对患者创伤较小，故手术效果较好，而手术时间较长可能与腹腔镜微创术开展时间较短有关。

研究证实，肿瘤标志物检测可对肿瘤诊断及预后评估具有重要作用[9]。肿瘤标志物是反映肿瘤细胞增殖过程生物学特性物质[10]。CEA属于胚胎性致癌抗原，在消化道肿瘤表面分布较广，同时在直肠、胃、食管等器官中均可见。研究显示，正常人体血清中CEA低于5 μg/L，而在消化道恶性肿瘤中呈高水平状态[11]。CA125是一种与黏蛋白相似的高分子糖蛋白复合物，在直肠癌患者体内表达较高，检测该指标有利于直肠癌诊断及预后评估[12-13]。上述指标是临床公认的肿瘤标志物，广泛分布于癌细胞的胞浆和细胞膜，伴随肿瘤细胞脱落进入患者血液循环。研究显示，腹腔镜微创治疗直肠癌可降低肿瘤标志物含量[14]。本研究结果表示，观察组术后两周CEA和CA125低于对照组，与上述研究结果一致。经分析后得出，腹腔镜直肠癌根治术不会造成直肠癌患者免疫功能低下，反而利于免疫功能恢复，且细胞免疫中CD4+和NK细胞可杀伤癌细胞，阻碍病情进展，进而使肿瘤标志物水平降低；另外腹腔镜直肠癌根治术对癌细胞牵拉、挤压作用轻于传统开腹手术，一定程度上阻碍了肿瘤标志物进入血液循环，进而降低了肿瘤标志物水平。肛肠动力学是利用静力学和动力学观察结肠、直肠及肛管运动形式，分析排便、肛门自制及有关肛肠疾病病理生理学状态[15-16]。临床常采用肛管最大收缩压、肛管静息压及肛管高压带诊断及治疗肛肠外科疾病。研究显示，直肠癌术后肛门功能与肛肠动力学发生明显变化，但术后5个月左右基本恢复正常[17]。本研究结果表示，与术前比较，两组术后1个月肛管最大收缩压、肛管静息压及肛管高压带较低；但观察组上述指标高于对照组。说明手术治疗一定程度上会影响肛肠运动功能，但腹腔镜直肠癌根治术影响较传统开腹术小，且伴随术后恢复时间延长逐渐康复。另外本研究发现，观察组术后并发症总发生率低于对照组，进一步证实了腹腔镜直肠癌根治术可减轻对患者的痛苦和损伤，效果明显。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术术中出血量少，对肛肠动力学影响小，有利于术后恢复，且能够降低肿瘤标志物水平，减少并发症，临床效果显著，具有较好的应用前景。本研究不足之处在于随访时间较短，可能出现偏倚影响临床结果，因此后续会延长随访时间加深研究。