基于加速康复外科理念的护理对乳腺癌女性患者焦虑水平及术后康复的影响*

季红敏

(蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科，安徽 蚌埠 233000)

乳腺癌是占全部恶性肿瘤的6 %～11 %[1]。根治性手术是目前治疗乳腺癌最有效的方法，但对于女性乳腺癌患者而言，根治性手术会影响患者术后的第二性征，加之受癌症、手术创伤、术后并发症以及上肢活动能力受限等因素的影响，生理和心理上都会出现不适感，进而不利于术后的康复。研究表明[2]，围术期的应激反应可导致机体出现胰岛素抵抗，进而导致高分解代谢、负氮平衡和感染性并发症。快速康复外科是在循证医学的基础上，通过一系列优化改进的处理措施以减少手术应激和并发症临床路径，包括快速麻醉技术、快速微创技术、快速康复护理技术等[3]。本研究选取我院2020年1月-12月收治的120例女性乳腺癌根治术，探讨快速康复外科理念对患者焦虑及术后康复的影响。

1 对象与方法

1.1对象 选取2020年1月-6月、2020年7月-12月收治的女性乳腺癌根治术患者分别为对照组(40例)和观察组(80例)。纳入标准：(1)年龄18～75岁；(2)符合原发性乳腺癌的诊断标准[4]，经病理组织学确诊；(3)符合手术指征，首发、首次行乳腺手术；(4)术前未行抗肿瘤治疗。排除标准：(1)妊娠及哺乳期；(2)合并其他部位的恶性肿瘤；(3)患有其他严重疾病；(4)发生远处转移；(5)有精神疾病、认知障碍及意识障碍；(6)术前上肢功能障碍；(7)过去1年内经历过重大负性事件者。患者及家属签署知情同意书。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2方法 两组均给予乳腺癌根治术治疗，对照组术后采用常规护理，观察组术后采用基于加速康复外科理念的护理，具体内容如下：(1)超前镇痛：术后采用自控式硬膜外镇痛泵进行超前镇痛，并通过按摩、转移注意等方式减轻疼痛。(2)早期进食：术后6 h适当禁水，若无不适，开始进食半流质饮食。(3)早期功能锻炼：a.麻醉清醒后，曲肘过胸，指导患者进行有效咳嗽、呼吸锻炼(腹式深呼吸)和被动肢体功能训练，患侧手握弹力球。b.术后1 d指导患者在床上进行早期活动，其中上肢活动包括握拳、旋腕、伸指等，下肢活动包括背伸、足部趾屈、屈伸膝部等，每个动作 5 s，20 次/h。c.术后2 d进行患肢曲肘锻炼，并指导患者下床活动，先协助患者床边坐立，若无乏力、头晕则进行床边活动。鼓励患者独立进食、洗漱；d.术后3 d完成手臂上举、伸臂等动作；e.术后4～7 d患侧上肢触摸同侧及对侧耳朵，之后进行爬墙运动、肩关节圆周前后旋等功能训练。训练强度应循序渐进，避免过度体力消耗以及影响创口恢复。对患者的肌力恢复进行评估，当肌力达到5级时，协助患者进行床边活动，并逐渐增加活动量。(4)加强与患者的交流，依据马斯洛需求层次理论，在满足患者生理需要的同时，主动关心患者的病情，进行心理干预。(5)出院后通过电话、微信随访的方式询问患者的病情恢复情况，监督、指导患者继续进行功能锻炼，术后1～2周，进行颈部运动、体转运动、上臂抬高运动、抬肩运动等，每天2次，每次15 min。术后3个月内要坚持功能锻炼，以促进患肢功能恢复。帮助患者解决院外遇到的康复问题。

1.3观察指标

1.3.1焦虑状况 于术前1 d、术后1个月采用焦虑自评量表(Self-rating anxiety scale，SAS量表)进行调查[5]，该量表共包含20个条目，每个条目评分1～4分。

1.3.2一般临床指标 统计所有患者的手术时间、术中输液量、术中出血量、麻醉清醒时间、下床活动时间、住院时间。

1.3.3胰岛素抵抗 于术前1 d、术后3 d抽取患者的外周静脉血用于胰岛素抵抗相关指标的检测，包括空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、空腹胰岛素(fasting insulin,FINS)、胰岛素抵抗指数(HOMA-insulin resistance,HOMA-IR)。

1.3.4患侧上肢功能恢复情况 采用欧洲肩关节协会制定的Constant-Murley评分[6]于术后3 d、术后1个月评估患者的患侧上肢功能情况，包括关节疼痛(15分)、日常活动能力(20分)、活动范围(40分)和力量(25分)4个方面，满分100分。

1.3.5并发症 统计两组患者术后出现高热、患肢水肿(健侧、患侧周长之差>3 cm)、感染的发生情况。

2 结果

2.1两组患者的焦虑水平及患侧上肢功能情况比较 两组患者相关指标的差异均无统计学意义(P>0.05)。与对照组相比，观察组术后1个月的焦虑评分较低，患侧上肢功能评分较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的焦虑水平及患侧上肢功能情况比较

2.2两组患者的胰岛素抵抗水平比较 两组术前相关指标差异均无统计学意义(P>0.05)。与对照组相比，观察组术后3 d的FBG、FINS、HOMA-IR水平要低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者的胰岛素抵抗水平比较

2.3两组患者的一般临床指标比较 两组患者的手术时间、术中出血量的差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组相比，观察组的术中输液量少，一般临床指标时间均缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者的一般临床指标比较

2.4两组患者的术后并发症比较 与对照组的27.5 %(11/40)相比，观察组皮瓣坏死、患肢水肿、高热的总发生率降低为10.0 %(8/80)，差异有统计学意义(χ2=6.128，P=0.013)。

3 讨论

本研究结果显示，与常规护理组相比，基于加速康复外科理念护理组术后1个月的焦虑水平更低，而患肢功能恢复更好(P<0.05)。相对于其他癌症而言，乳腺癌女性患者极易受到来自外界的质疑和舆论伤害[7]，产生自卑、焦虑等负面情绪，这在一定程度上影响了手术的顺利进行，同时也为术后并发症埋下了风险。研究报道[8]，乳腺癌患者术后焦虑、抑郁的发生率要明显高于其他恶性肿瘤。高志英[9]的研究发现，将加速康复外科理念应用于乳腺癌围术期护理中，能够显著改善患者的心理状态，减轻患者术后焦虑、抑郁的程度。吕慧敏等[10]研究显示，加速康复外科理念能够使乳腺癌手术患者改变应对方式，减低术后焦虑和抑郁。周芳等[11]研究表明，加速康复外科理念更有利于乳腺癌手术患者术后患肢功能的恢复。加速康复外科理念强调“全人”的核心观点，重点加强了围术期的健康教育、心理干预以及功能锻炼指导，其中前两者能有效缓解患者焦虑不安，后者早期功能锻炼及延续性的监督指导，更有利于促进患肢功能的恢复。

本研究结果还显示，与常规护理组相比，基于加速康复外科理念护理组术后的胰岛素抵抗水平要低，表现为术后3 d的FBG、FINS、HOMA-IR水平降低(P<0.05)。研究表明[12]，手术创伤和围术期禁食水是导致患者出现胰岛素抵抗的重要原因。胰岛素抵抗是影响手术患者术后康复的主要代谢因素。Dilmen[13]研究指出，相对于常规护理，加速康复外科理念用于围术期护理能够降低术后胰岛素抵抗。控制胰岛素抵抗是加速康复外科的核心环节。首先术前缩短了禁食的时间，并于术前2 h口服葡萄糖溶液，这在一定程度上减轻了患者的饥饿感，降低了术中和术后胰岛素抵抗程度；其次，术中加强了保温措施，可减少低体温引起的代谢加快。术后加强镇痛，能够显著减少皮质醇、儿茶酚胺的释放，这对于减少术后胰岛素抵抗的发生也有积极作用。杨丙莹等[14]研究认为，加速康复外科的护理方案能够减少IL-6、TNF-α和 CRP等炎性因子的释放，这可能间接降低了术后胰岛素抵抗的程度。

就两组的一般临床指标及并发症而言，基于加速康复外科理念护理组术中输液量少，麻醉清醒时间、下床活动时间、住院时间短，术后并发症少(P<0.05)，这与韩玉等[15]研究报道结论一致。基于加速康复外科理念护理主张术前使用适量葡萄糖溶液、术中加强保温和控制输液、术后早期功能锻炼等措施促进机能功能康复，其中严格控制输液量是减轻麻醉期间患者消化系统负担的重要措施，也能在一定程度上预防术后并发症。

综上所述，基于加速康复外科理念的护理能够减轻女性乳腺癌患者胰岛素抵抗水平，缓解焦虑，促进术后康复，减少术后并发症。