孕中晚期增重速率对妊娠期糖尿病孕妇妊娠期并发症和分娩结局的影响研究

华雯，张丽君，卢莎，徐佳惠，Nisile Kakongoma，胡文胜，*

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期常见的代谢性疾病。对于处于特殊生理状态的孕妇来说，适当的妊娠前体质量和妊娠期增重速率以满足孕妇和胎儿的需求是必不可少的。随着生活水平的提高，妊娠期体质量控制不佳已成为突出的健康问题。有研究表明，妊娠前体质指数（body mass index，BMI）过高会增加妊娠期并发症的发生风险［1］；体质量不足的孕妇出现不良妊娠结局的可能性较小，但可能会出现宫内发育受限的胎儿［2］。现已有多项研究证实妊娠前BMI和妊娠期增重异常的GDM孕妇与妊娠期并发症及不良妊娠结局的发生率有关［3-5］。妊娠期总增重与分娩孕周紧密相连，很多不良妊娠结局也与分娩孕周相关。因此选择增重速率作为研究指标，可以减少孕周对研究结果的干扰。目前有关妊娠期增重速率的既定建议存在争议且很少有研究探讨妊娠中晚期体质量增长速率与母婴结局的相关性。本研究旨在探讨GDM孕妇妊娠中晚期增重速率异常对妊娠期并发症、母儿妊娠结局的影响，以期为临床管理GDM孕妇提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年3—12月在杭州市妇产科医院住院生产并纳入“杭州市母婴健康队列”（Hangzhou Maternal and Offspring Health Cohort Study，HMOHCT）（注册号：ChiCTR1900026149）的GDM孕妇。纳入标准：符合加拿大妇产科医师协会《妊娠期糖尿病指南（2019）》中的GDM诊断标准［6］。排除标准：（1）双胎；（2）身高＜140 cm或妊娠期前体质量＞125 kg的孕妇；（3）妊娠前合并高血压、糖尿病、甲状腺疾病等慢性疾病。本研究经杭州市妇产科医院伦理委员会审查〔批件号：2019医伦审第（02）号-2〕，研究对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法 孕中晚期体质量增重速率为分娩前体质量与孕中期第1次测得体质量差值除以两次测量间隔的周数［7］。孕中晚期体质量增重速率的分级采用2021年中国营养学会首次发布的《中国妇女妊娠期体重监测与评价》［8］标准进行分类（表1）。孕中晚期增重速率低于推荐范围者，为增重速率过慢组；在推荐范围者，为增重速率正常组；高于推荐范围者，为增重速率过快组。

表1 妊娠期妇女体质量增长范围和孕中晚期每周体质量增长推荐值Table 1 The recommended range of weight gain during pregnancy and value of weight gain per week in second and third trimesters

1.3 资料收集 收集孕妇的一般情况（年龄、产次、身高、分娩孕周、妊娠前体质量、最后一次产检宫高、最后一次产检腹围）、妊娠期并发症发生情况（妊娠期高血压疾病、妊娠期甲状腺功能减退症、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期肝功能损害、胎膜早破、羊水异常、高脂血症）及新生儿出生结局（出生体质量、巨大儿、足月小样儿、早产儿、胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿畸形）等资料。

1.4 相关诊断标准 妊娠期高血压疾病诊断标准参考《妊娠期高血压疾病诊治指南（2015）》［9］。妊娠期甲状腺功能减退症诊断标准参考《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》［10］。妊娠期肝内胆汁淤积症诊断标准参考2021年美国母胎学会发布的临床指南［11］。妊娠期肝功能损害诊断标准参考美国胃肠病学会（ACG）发布的临床指南［12］。胎膜早破、羊水异常、高脂血症、巨大儿、足月小样儿、早产儿、胎儿窘迫及胎儿畸形诊断标准参考第9版《妇产科学》［13］。新生儿窒息诊断标准参考《新生儿窒息诊断的专家共识》［14］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行分析，计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料的分析采用χ2检验；校正年龄、产次、身高、分娩孕周、孕前体质量等混杂因素，以孕中晚期增重速率正常组为对照，采用Logistic回归分析探讨孕中晚期增重速率与妊娠期并发症和分娩结局发生的关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究纳入370例孕妇，孕中晚期增重速率过慢组115例（31.1%），增重速率正常组152例（41.1%），增重速率过快组103例（27.8%）。三组年龄、产次、分娩孕周比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。三组身高、妊娠前体质量、最后一次产检宫高、最后一次产检腹围比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中增重速率正常组和增重速率过快组身高高于增重速率过慢组，增重速率过快组妊娠前体质量、最后一次产检宫高、最后一次产检腹围高于增重速率过慢组和增重速率正常组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 不同增重速率组孕妇一般情况比较（±s）Table 2 Comparison of characteristics of GDM women by gestational weight gain rate in second and third trimesters

表2 不同增重速率组孕妇一般情况比较（±s）Table 2 Comparison of characteristics of GDM women by gestational weight gain rate in second and third trimesters

注：a表示与增重速率过慢组相比P＜0.05；b表示与增重速率正常组相比P＜0.05

身高（cm）组别 例数 年龄（岁）产次（次）分娩孕周（周）妊娠前体质量（kg）最后一次产检宫高（cm）最后一次产检腹围（cm）增重速率过慢组 115 31.7±4.3 1.4±0.5 158.6±5.3 38.3±2.0 55.5±7.9 34.0±2.2 98.9±5.4增重速率正常组 152 30.6±3.9 1.4±0.5 160.5±4.9a 38.6±1.6 55.8±7.8 34.1±1.7 99.4±5.3增重速率过快组 103 30.7±4.7 1.5±0.6 160.9±5.2a 38.6±1.4 59.6±8.6ab 35.0±2.4ab 103.8±6.2ab F值 2.183 1.796 6.351 1.644 6.709 8.295 25.394 P 值 0.114 0.167 0.002 0.195 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 GDM孕妇妊娠期并发症情况比较 三组孕妇妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期肝功能损害、羊水异常发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；三组孕妇妊娠期高血压疾病、妊娠期甲状腺功能减退症、胎膜早破、高脂血症发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中增重速率过快组妊娠期高血压疾病发生率高于增重速率正常组，妊娠期甲状腺功能减退症发生率高于增重速率过慢组和增重速率正常组，胎膜早破发生率低于增重速率过慢组，高脂血症发生率高于增重速率正常组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 不同增重速率组孕妇妊娠期并发症发生率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of pregnancy complications of GDM women by gestational weight gain rate in second and third trimesters

2.3 GDM孕妇新生儿出生结局情况比较 三组新生儿足月小样儿、胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿畸形发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。三组新生儿出生体质量、巨大儿发生率、早产儿发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中增重速率过快组新生儿出生体质量、巨大儿发生率高于增重速率过慢组和增重速率正常组，早产儿发生率低于增重速率过慢组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 不同增重速率组新生儿出生结局比较Table 4 Comparison of pregnancy outcomes of GDM women by gestational weight gain rate in second and third trimesters

2.4 妊娠期并发症和分娩结局影响因素的Logistic回归分析 以妊娠期高血压疾病、妊娠期甲状腺功能减退症、胎膜早破、高脂血症、巨大儿、早产儿的发生情况（赋值：是=1，否=0）为因变量，以孕中晚期增重速率为自变量（赋值：增重速率过慢=1，增重速率正常=2，增重速率过快=3），校正年龄、产次、身高、分娩孕周、孕前体质量等混杂因素进行Logistic回归分析，结果显示，孕中晚期增重速率过快是GDM孕妇发生妊娠期高血压疾病、妊娠期甲状腺功能减退症、高脂血症及分娩巨大儿的危险因素（P＜0.05），孕中晚期增重速率过快是分娩早产儿的保护因素（P＜0.05），见表5。

表5 不同孕中晚期增重速率对GDM孕妇妊娠期并发症和分娩结局的Logistic回归分析Table 5 Logistic regression analysis of the association of gestational weight gain rate in second and third trimesters with pregnancy complications and outcomes in women with GDM

3 讨论

据统计约50%的孕妇为了让胎儿获得足够多的营养而大量进食［2］。由此可见，孕妇对妊娠期饮食方面的认识存在误区。因此，对妊娠期饮食进行干预从而科学管理增重速率是围生期保健中不可或缺的一环。2009年美国医学研究所修订了妊娠期适宜增重推荐指南［15］。然而，有学者称该指南建议的妊娠期适宜增重值对肥胖女性来说仍然过高。因此，2021年9月我国首次发布了适合中国妊娠期增重的指南［8］。

高血压疾病使全世界10%的妊娠复杂化［16］，同时增加女性心血管发病的风险［17］。有文献报道妊娠前BMI和妊娠期体质量增加超过美国医学研究所的建议均会增加发生妊娠期高血压的风险［18］。CHEN等［19］研究提示孕中晚期增重速率过快与GDM（OR=6.63）和妊娠期高血压疾病（OR=2.60）的发生风险增加有关，且发现GDM孕妇发生妊娠期高血压疾病的风险高于正常孕妇（P＜0.05）。本研究也发现孕中晚期增重速率过快组发生妊娠期高血压疾病风险为8.7%（9/103），高于增重速率正常组。另外，本研究的Logistic回归分析显示孕中晚期增重速率过快为GDM孕妇发生妊娠期高血压疾病的危险因素。GDM合并妊娠期高血压后，毛细血管通透性增加和血浆渗透压降低与体液潴留有关，通常会导致体质量快速增加。也有研究发现妊娠晚期体质量增加与母体脂肪量增加有关［20］，而体质量增加过多与胎盘母体血管灌注不良有关［21］。此外，胰岛素抵抗被认为是孕妇妊娠期高血压疾病和GDM的发病机制，GDM和妊娠期高血压疾病的组合可能意味着更严重的胰岛素抵抗，同时患有GDM和妊娠期高血压疾病的孕妇孕前BMI水平更高［22-23］，但这个观点需要进一步研究。

本研究还提示孕中晚期增重速率过快的GDM孕妇发生妊娠期甲状腺功能减退症的风险高于增重速率过慢组或正常组，且孕中晚期增重速率过快为GDM孕妇发生妊娠期甲状腺功能减退症的危险因素。但目前对于此研究比较少。有学者研究发现孕妇体内促甲状腺激素水平与妊娠期体质量过度增加呈正相关（OR=1.28）［24］，而游离甲状腺激素水平与GDM的发生呈负相关［25］。也有相关文献支持甲状腺激素缺乏会导致胰岛素抵抗的发展和葡萄糖代谢的破坏［26］，且妊娠期甲状腺功能减退症可以导致GDM的发病风险增加［27］。由此可见，妊娠期甲状腺功能减退症与胰岛素抵抗有一定的相关性。TEIXEIRA等［28］研究也发现高血糖可能是甲状腺功能减退症中葡萄糖摄取减少的结果或甲状腺功能亢进症中葡萄糖肝生成增加的结果，葡萄糖刺激的胰岛素分泌和胰岛素降解也受促甲状腺激素调节。

国内外文献均验证了妊娠期增重过度与高血脂有较强的相关性［29-30］。LIN等［31］研究发现高脂血症的风险与体质量增加有关，肥胖风险增加2.94倍，超重风险增加1.75倍。HAJAR SHARAMI等［32］通过Logistic回归分析也发现血脂异常使妊娠诱发GDM的风险增加4.1倍。本研究进一步发现孕中晚期增重速率过快为GDM孕妇发生高脂血症的危险因素。孕早期，GDM孕妇体内高密度脂蛋白（HDL）水平降低；而孕中晚期主要表现为HDL降低伴随三酰甘油升高。一项荟萃分析发现，与没有GDM的孕妇相比，GDM孕妇的三酰甘油水平升高［33］。因此，对于GDM孕妇，妊娠期有效的体质量管理可以降低高脂血症的发生率。

GOU等［34］回顾性研究发现相比妊娠期增重不足或正常的孕妇，增重过多的孕妇发生巨大儿的风险较高，而发生早产儿的风险较低（P＜0.017）。YANG等［2］发现孕中期体质量增加与巨大儿呈显著正相关，而与早产儿呈显著负相关。也有相关研究表明，与非GDM孕妇的子女相比，患有GDM孕妇所生的子女超重或肥胖的风险更高［35］。本研究也发现孕中晚期增重速率过快组巨大儿发生率为12.6%（13/103），远超过增重速率过慢组和正常组，且孕中晚期增重速率过快为GDM孕妇发生巨大儿的危险因素，KVEHAUGEN等［36］也证实了这一结论。另外，本研究还发现孕中晚期增重速率过快为GDM孕妇发生早产儿的保护因素。有学者认为妊娠期血糖升高刺激了羊膜，引起羊水的分泌增加而导致早产［37］。而且已有相关文献指出妊娠期增重过慢会导致某些营养成分（如铁、锌等）减少，引发锌缺乏和贫血而导致早产［38］。由此推断妊娠期增重速率过快可降低GDM孕妇发生早产儿的风险。因此，早期预防、管理和治疗代谢紊乱对下一代健康十分重要。

本研究的创新点在于：首先，本研究中孕中晚期体质量增重速率的分级采用2021年中国营养学会首次发布的《中国妇女妊娠期体重监测与评价》［8］标准进行分类，显然该标准更加契合中国妊娠妇女实际情况，增加了本研究的可靠性；其次，本研究的研究对象来源于队列研究，降低了选择偏倚和回忆偏倚对结果的影响。本研究尚存在一些局限性：一方面，本研究属于单中心研究，所有受试者来自一家医院，因此笔者未来将对更多的队列研究和多中心研究进行深入探讨验证这一结果。另一方面，对于某些研究结果，由于不能判断其与GDM发生的先后顺序，如妊娠期高血压疾病、妊娠期甲状腺功能减退症和高脂血症的相关结果，只能认为孕中晚期不同增重速率GDM孕妇与疾病之间存在相关性，不能断定二者具有因果关系。

综上所述，GDM孕妇在孕中晚期增重速率的快慢与妊娠期高血压疾病、高脂血症等妊娠并发症和胎儿出生结局存在密切联系，同时孕中晚期增重速率过快会导致巨大儿等不良结局。因此，GDM孕妇在妊娠期有必要保持合理的增重速率，并防止增重速率过慢或过快。建议GDM孕妇监测并计算每个月甚至每周体质量增长数值，若出现增重过快或过慢应通过饮食控制和运动干预来控制体质量和增重速率。

作者贡献：华雯进行文章的统计学处理，撰写论文；张丽君、卢莎进行结果的分析与解释；徐佳惠、Nisile Kakongoma进行数据整理；胡文胜进行文章的构思设计、负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。