腹腔镜系膜剥离法阑尾切除术治疗慢性阑尾炎急性发作患者的临床研究①

谭 磊

(安阳市第五人民医院普外科，河南 安阳 455000)

阑尾炎是临床常见急腹症，发病率高，临床治疗以手术切除为主。随着微创技术不断进展，腹腔镜阑尾切除术由于其创伤小、术后恢复快、安全性高等优势，成为阑尾炎急性发作首选治疗方案[1]。但腹腔镜阑尾切除术由于切口较小，存在标本取出困难、粘连严重患者易出现活动性出血等问题，不利于手术效果提高。为进一步提高腹腔镜阑尾切除术效果，本研究尝试代用系膜剥离法切除阑尾，通过剥离阑尾根部及系膜缩小标本体积，便于标本取出。因此，本研究选取我院慢性阑尾炎急性发作患者行腹腔镜系膜剥离法阑尾切除术，旨在为临床术式改良提供意见。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017-10～2019-12我院123例慢性阑尾炎急性发作患者，其中61例行常规腹腔镜阑尾切除术为对照组，另62例行腹腔镜系膜剥离法阑尾切除术为研究组。对照组男25例，女36例；年龄29～52岁，平均(40.55±5.36)岁；体质量55～73 kg，平均(63.91±3.75)kg；发作至入院时间7～23h，平均(14.93±3.22)h。研究组男24例，女38例；年龄28～54岁，平均(41.03±5.45)岁；体质量54～75 kg，平均(64.28±3.86)kg；发作至入院时间6～25h，平均(15.41±3.34)h。两组基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入及排除标准

(1)纳入标准：经CT检查、超声检查、血常规检查结合查体及病史确诊为慢性阑尾炎；急性发作；非手术治疗无效；符合阑尾切除术手术指征；知情本研究、签署同意书。(2)排除标准：开腹手术史；术中转开腹手术；阑尾脓肿、穿孔等严重并发症；合并化脓性门静脉炎、腹膜炎、内外瘘；发病时间>3d；手术、麻醉不耐受；凝血功能异常。

1.3 方法

取仰卧位，常规消毒铺巾，喉罩麻醉；采用三孔法进行手术，于脐上约1cm处做切口置入10mm Trocar为观察孔，连接气腹管，建立CO2气腹，维持压力11～12 mmHg，麦氏点上方平脐切口置入10mm Trocar为主操作孔，脐与耻骨联合中点切口置入5mm Trocar为牵引孔。(1)对照组行常规腹腔镜阑尾切除术：采用超声刀在距回盲部5mm左右阑尾根部系膜较浆膜面戳孔，夹闭阑尾、系膜远端，切断近端，自主操作孔取出标本，若取出难度较大则套入取物袋再取出。(2)研究组行腹腔镜系膜剥离法阑尾切除术：自阑尾顶端处开始沿阑尾浆膜面切断系膜，向远端剥离系膜至距回盲部5 mm左右阑尾根部，分别夹闭阑尾及系膜远端，超声刀切断阑尾及系膜，并分别从主操作孔取出，若取出难度较大则套入取物袋再取出。两组术后常规消毒，置管根据患者实际情况决定。

1.4 观察指标

(1)手术时间及首次下床时间、住院时间。(2)统计两组活动性出血情况及标本从Trocar取出情况。(3)统计两组术后并发症发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标

两组住院时间、首次下床时间比较无明显差异(P>0.05)。研究组手术时间较对照组短(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2活动性出血情况及标本从Trocar取出情况

研究组活动性出血率低于对照组，标本从Trocar取出率高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组活动性出血情况及标本从Trocar取出情况比较[n(%)]

2.3 术后并发症发生率

术后出现盆腔感染研究组1例、对照组3例，穿刺口感染对照组4例，肠梗阻对照组1例。术后并发症发生率比较，研究组1.61%(1/62)低于对照组13.11%(8/61)(χ2=4.422，P=0.036)。

3 讨论

腹腔镜阑尾切除术是治疗急慢性阑尾炎常用术式，与既往开腹式手术相比，优势明显：(1)开腹式手术需做麦氏切口，而腹腔镜手术进入腹腔快捷简单，可缩短腹壁各组织切开时间，降低腹横肌、腹内斜肌损伤[2]；(2)腹腔镜辅助手术可放大术野，便于明晰周围解剖结构，快速找到病灶，彻底去除腹腔残余脓液；(3)腹腔感染位置与腹壁切口较远，有助于降低术后切口感染率[3]。腹腔镜阑尾切除术效果得到临床认可，但随着研究不断深入，常规腹腔镜阑尾切除术仍存在一定局限性：(1)对部分阑尾粘连严重患者难以明确阑尾系膜动脉,若强行分离易导致根部出血，处理难度高；(2)对部分肿胀明显的阑尾难以从狭小戳孔中取出；(3)若采用取物袋取出阑尾，可能因接触腹腔感染组织或取物袋破裂，导致术后穿刺孔感染。

针对以上常规腹腔镜阑尾切除术的局限性，本研究采用系膜剥离法实施腹腔镜阑尾切除术，结果显示，研究组活动性出血率低于对照组，标本从Trocar取出率高于对照组(P<0.05)，表明腹腔镜系膜剥离法阑尾切除术可减少活动性出血，提高标本从Trocar取出率。腹腔镜阑尾切除术中活动性出血危害较小，出血量低，一般不会导致大出血，但术中缝扎止血需由Trocar置入纱布、压迫止血点位，而腹腔镜手术切口与开腹式手术相比明显较小，止血、缝合困难较高，从而导致手术操作时间延长[4]。本研究中研究组手术时间较对照组短(P<0.05)，其原因与研究组术中活动性出血较少密切相关。同时，手术时间与标本能否顺利取出关系密切，若标本体积较大难以直接从10mm Trocar取出，需采用取物袋套入标本进行操作，且需将标本切断，此过程耗费时间较长，且不利于保存标本完整性[5]。因此，腹腔镜系膜剥离法阑尾切除术手术时间较常规腹腔镜阑尾切除术短。而腹腔镜系膜剥离法阑尾切除术见系膜剥离后分别离断标本再行取出，标本体积较常规腹腔镜手术小，易于从主操作孔取出[6]。因此，本研究中标本从Trocar取出率更高。

本研究中研究组术后并发症发生率低于对照组，其中对照组术后并发症主要为盆腔感染、穿刺口感染。分析其原因可能在于常规腹腔镜阑尾切除术标本较大，取出较困难，且术后取物袋易破裂或标本取出时污染穿刺口，导致术后感染率较高；而腹腔镜系膜剥离法阑尾切除术标本取出安全性高，有助于减少术后感染。另外，本研究中研究组首次下床时间、住院时间无明显差异。与相关研究[7]一致。术后康复进程与术后并发症密切相关，研究组术后并发症发生率较低但术后康复进程并无明显优势，其原因可能与腹腔镜手术创伤较小而总体住院时间较短、本研究所选病例较少等有关。

综上，腹腔镜系膜剥离法阑尾切除术在手术时间方面具有优势，治疗慢性阑尾炎急性发作患者，可减少术中出血，提高标本从Trocar取出率，且术后并发症发生率低。