重症监护病房导管相关性感染的因素分析①

刘小婷,黄海星,王园园,吕馥菱,梁健媛

(1.汕头大学医学院,汕头 515041;2.汕头大学医学院第一附属医院ICU,广东 汕头 515041)

随着科学技术的不断进步，重症监护病房(intensive care unit, ICU)内的侵入性操作如各种导管的使用日益增多，ICU内的患者大多病情危重、免疫力下降，容易发生导管相关性感染[1]。导管相关性感染不但延长患者病情恢复时间、增加患者和医院的经济负担，而且加重患者病情甚至造成死亡[2,3]。为了解ICU导管相关感染发生的相关因素，更有针对性地制定预防措施，我们对2019-01～2019-12入住广东省某三甲医院所有ICU的患者进行回顾性调查,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019-01～2019-12入住ICU≥48h的163例发生院内感染患者的临床资料，依据是否合并导管相关性感染分为非导管相关性感染组和导管相关性感染组。163例发生院内感染患者中89例合并导管相关性感染，其中呼吸机相关性肺炎80例(90.0%)；导尿管相关尿路感染8例(9.0%)；血管相关性感染1例(1.0%)。发生导管相关性感染男63例(70.8%)；女26例(29.2%)，χ2检验结果显示男女之间差异无统计学意义(P=0.61)。导管相关性感染患者最小年龄15岁，最大年龄86岁，中位数为61岁。共检测出病原菌93株, 以革兰氏阴性菌为主, 共71株占76.34%，革兰氏阳性球菌11株占11.8%，真菌11株占11.8%。

1.2 诊断标准

根据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》进行医院感染的诊断。根据中华医学会重症医学分会的指南诊断呼吸机相关性肺炎[4]；导尿管相关尿路感染诊断参照原卫生部2010年发布的《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》；血管相关性感染诊断参照2011年发布的《导管相关血流感染预防与控制技术指南》。

1.3 方法

按照《医院感染诊断标准》的相关规定，入院在48h以下的感染患者为医院感染。对163例重症监护病房患者的姓名、性别、年龄以及患者感染的类型、部位等资料进行回顾性分析。

1.4 统计学方法

使用SPSS20.0统计软件进行χ2检验、单因素和多因素Logistic回归分析，检验水准以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对纳入的10个因素进行单因素Logistic回归分析，得到的Logistic模型具有统计学意义(χ2=70.59，P<0.001)，该模型能正确分类79.5%的研究对象。单因素Logistic回归分析得出两组年龄、气管切开、泌尿道插管和动静脉插管的差异无统计学意义，而住院天数≥14d、糖尿病、呼吸机通气、气管插管、免疫力低下和昏迷六个因素的差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。对有统计学意义的六个因素进行多因素Logistic回归分析，发现该六个因素均为导管相关性感染的独立危险因素。见表2。

表1 ICU导管相关性感染Logistic 单因素分析结果

表2 ICU导管相关性感染Logistic多因素分析结果

3 讨论

根据单因素和多因素Logistic回归分析结果可知住院天数≥14d、糖尿病、呼吸机通气、气管插管、免疫力低下和昏迷是院内感染合并导管相关性感染的独立危险因素。ICU导管相关性感染危险因素有内外两方面[5]，就内在因素而言，高血糖的状态下，细菌容易入侵机体诱发感染，感染刺激机体应激反应，使患者发生应激性血糖升高，加重细菌的繁殖，形成恶性循环[6]。昏迷的患者意识丧失，随意运动消失，对外界刺激的反应迟钝或丧失，清理气道内异物的能力减弱，而侵入性操作和使用抗生素增加了昏迷患者发生下呼吸道感染的危险[7]。而外在因素以住院天数≥14d、呼吸机通气和气管插管为主。气管插管的患者在插管、纤支镜检查和吸痰等操作时难免损伤呼吸道黏膜，增加感染机会。对于气管插管的患者，插管连接了口腔和相对无菌的下呼吸道，口腔内定植菌容易沿着气管插管流到下呼吸道引发下呼吸道感染。而且气管插管的患者声门处气囊上方容易有黏液滞留，未及时清理的滞留物随着患者的吞咽咳嗽等动作容易泄露至下呼吸道，诱发感染[8]。呼吸机辅助通气时，患者气道应激能力下降，咳嗽能力降低，极易诱发下呼吸道感染。医院作为广大患者积聚的地点，也是各种细菌和病毒的聚集地，当患者住院时间加长，接触细菌和病毒的机会也随之增加，对于免疫力低下的患者，无疑增加了感染的风险。

ICU承载着急危重症患者的救治工作，收治的患者大多病情较重，在原发疾病的基础上增加导管相关性感染无疑会给患者造成巨大的身体伤害，甚至危及患者生命，及时阻止这些危险因素对患者造成二次伤害尤为重要。

为了保护患者，首先需要积极治疗患者的糖尿病等原发基础疾病，控制患者的血糖在10.0mmol/L以下，但不得低于3.9mmol/L[9]。昏迷患者应在排除禁忌症之后安置于半卧位和侧卧位，防止口咽部分泌物流入气道。运用雾化吸入、物理排痰、负压吸痰等方式清理呼吸道，减少痰液聚积。早期肠内营养能增加免疫球蛋白的合成，提高患者免疫力，增强抗病抗感染的能力[10]。对于气管插管呼吸机通气的患者应该严格无菌技术和手卫生，做好口腔护理，每日进行脱机实验，声门下吸引，尽量避免使用有创呼吸机通气，严格把控气管插管或切开的适应证[11]。医护人员在临床工作中应该严格无菌操作和手卫生，防止交叉感染。在外来科室会诊和家属探视时都应该穿隔离衣，戴帽子、口罩和鞋套[12]。患者外出做检查或手术时，应做好患者转运期间的消毒隔离，对于特殊感染的患者应尽量使用可抛弃式床单并在转运后及时消毒转运车上的用物。

医院要重视导管相关性感染的预防和控制，加强医护人员医院感染相关知识和规范化操作的教育培训，不定期对医护人员进行考核；院感科定期到ICU病房检查，科室定期开展医院感染管理质量控制会议，及时发现并解决问题。

综上所述，发生导管相关性感染的患者病原菌以革兰氏阴性菌为主，影响因较多，临床上可根据ICU导管相关性医院感染的主要独立危险因素针对性地制定相应的防控计划以减少院内感染的发生。积极处理患者的原发病；提高患者免疫力；严格把控各种侵入性操作的适应症；减少管道的使用量和使用时间；做好人工气道的护理；加强临床医护人员的教育培训，以共同预防ICU导管相关性医院感染。