连续性血液净化治疗脓毒症休克并发急性肾损伤的临床研究

肖醒香，叶雅龙，张潭军

广东省惠州市第六人民医院肾内科，广东惠州 516211

脓毒症休克是临床常见且病死率较高的一种感染性疾病，会使患者发生多脏器功能损伤甚至衰竭，其中急性肾损伤属于其常见并发症，也是脓毒症休克患者死亡的主要原因之一[1]。目前，临床对脓毒症休克并发急性肾损伤患者常通过抗休克、抗感染及营养支持等方法进行治疗，但仍有部分患者预后不佳，因此寻找一种更安全有效的治疗方法以改善脓毒症休克并发急性肾损伤患者的预后有着重要意义[2]。鉴于此，本研究选取2018年6月—2021年5月广东省惠州市第六人民医院收治的25例脓毒症休克并发急性肾损伤患者为研究对象，将连续性血液净化应用于脓毒症休克并发急性肾损伤患者的临床治疗中，观察其对患者预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本科收治的50例脓毒症休克并发急性肾损伤患者按随机双盲法分为两组，各25例。治疗组中男15例、女10例；年龄30~71岁，平均（43.28±9.55）岁；原发性疾病类型：重症肺炎11例，胆道感染9例，急性胰腺炎5例。对照组中男14例、女11例；年龄28~72岁，平均（43.51±10.20）岁；原发性疾病类型：重症肺炎12例，胆道感染9例，急性胰腺炎4例。两组性别、年龄及原发性疾病类型相比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者或其家属均自愿签署同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①满足《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[3]中关于脓毒症休克的诊断标准，并经临床检查确诊为急性肾损伤；②初次发病；③急性生理学及慢性健康状况评分系统（Acute Physiology and Chronic Health Status Scoring System，APACHEⅡ）评分≥12分；④序贯器官衰竭估计（Se‐quential Organ Failure Estimation，SOFA）评分≥5分；⑤预计生存时间≥5 d。

排除标准：①有精神或意识障碍者；②有严重性中枢神经系统病变者；③有急性心功能不全或急性心梗者；④有恶性肿瘤者。

1.3 方法

对照组进行常规治疗，包括抗休克、抗感染及营养支持等。

治疗组在对照组基础上进行连续性血液净化治疗：在患者入院12 h内，在其颈内静脉或股静脉留置一个双腔导管，创建体外循环系统。利用连续性静脉-静脉血液滤机模式，采用费森尤斯血滤机进行连续性血液净化，血流量为200~250 mL/min，超滤液使用剂量按患者全天治疗量及个人生理需求量进行计算与设定，具体采用低分子肝素进行抗凝治疗，视其凝血功能进行剂量调整，对存在出血倾向或已出血者需进行无肝素抗凝处理，连续血液净化时间为8 h/d。两组均连续治疗7 d。

1.4 观察指标

①ICU住院时间、病死率：记录并对比两组ICU住院时间、病死率。②肾功能指标：治疗后第2天通过抽取两组患者静脉血并采用生化检验测定其尿素氮（urea nitrogen，BUN）、血肌酐（serum creatinine，Scr）水平。③APACHEⅡ评分[4]、SOFA评分[5]：对比两组治疗前后APACHEⅡ评分、SOFA评分的变化，APACHEⅡ评分包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分3个方面，最高值为71分，评分越高代表患者健康状况越差。SOFA评分包括呼吸、凝血、肝、循环、神经及肾脏等方面，采用0~4分5级评分法进行评分，评分越高代表患者预后越差。④生命体征指标：治疗前后检查并对比两组心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）及中心静脉压（central venous pressure，CVP）。

1.5 统计方法

采用SPSS22.0统计学软件分析数据，计量资料符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者ICU 住院时间、病死率对比

治疗组病死率0.00%（0/25）低于对照组病死率24.00%（6/25），差异有统计学意义（χ2=4.735，P=0.030）。ICU住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者ICU住院时间比较[(±s)，d]

表1 两组患者ICU住院时间比较[(±s)，d]

组别对照组（n=25）治疗组（n=25）t值P值ICU住院时间15.37±2.40 12.10±2.06 5.169<0.001

2.2 两组患者肾功能指标对比

治疗后第2天，治疗组BUN、Scr水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗后第2天BUN、Scr水平比较(±s)

表2 两组患者治疗后第2天BUN、Scr水平比较(±s)

组别对照组（n=25）治疗组（n=25）t值P值BUN（mmol/L）17.20±3.55 13.12±2.93 4.432<0.001 Scr（μmol/L）222.38±36.90 147.27±28.75 8.028<0.001

2.3 两组患者APACHEⅡ评分、SOFA评分对比

治疗后，治疗组APACHEⅡ评分、SOFA评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分、SOFA评分比较[(±s)，分]

表3 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分、SOFA评分比较[(±s)，分]

注：和同组治疗前比，*P<0.05

组别对照组（n=25）治疗组（n=25）t值P值APACHEⅡ评分治疗前17.66±1.79 17.91±1.92 0.476 0.510治疗后（13.77±1.60）*（11.31±1.48）*5.643<0.001 SOFA评分治疗前9.75±1.50 9.83±1.42 0.194 0.821治疗后（7.17±1.02）*（5.66±0.93）*5.470<0.001

2.4 两组患者生命体征指标对比

治疗后，治疗组HR低于对照组，而MAP、CVP均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后HR、MAP及CVP水平比较(±s)

表4 两组患者治疗前后HR、MAP及CVP水平比较(±s)

注：和同组治疗前比，*P<0.05

组别对照组（n=25）治疗组（n=25）t值P值HR（次/min）治疗前116.20±9.37 115.58±8.72 0.242 0.687治疗后（98.35±8.03）*（88.69±7.77）*4.323<0.001 MAP（mmHg）治疗前58.79±7.66 57.70±8.03 0.491 0.471治疗后（71.02±10.20）*（79.13±11.57）*2.629 0.002 CVP（mmHg）治疗前9.87±0.90 9.65±1.03 0.804 0.152治疗后（12.57±1.32）*（15.12±1.35）*6.753<0.001

3 讨论

目前，临床对脓毒症休克的具体发病机制还未完全明确，只认为其是由于机体感染细菌产生细菌毒素而促发的一种复发性免疫反应[6]。急性肾损伤属于脓毒症休克较为常见的一种并发症，在脓毒症患者群体中发病率高达50%左右，且病死率也较高[7]。既往临床对脓毒症休克并发急性肾损伤患者常用抗休克、抗感染及营养支持等方法进行治疗，但由于很多患者机体炎症反应较严重、生命体征稳定性较差，加之存在一定程度的肾损伤，常规疗法无法获得理想效果[8-9]。因此，如何有效提高脓毒症休克并发急性肾损伤的临床疗效成为近年来临床研究的热点。

近年来，随着临床对脓毒症休克并发急性肾损伤治疗研究的逐渐深入，连续性血液净化已被应用于其临床治疗中，且取得理想疗效[10]。和常规血液透析相比而言，连续性血液净化具有以下优势：①改变既往间歇性血液净化方式，有效延长血液净化时间，提高净化效果；②通过高通透性过滤器进行血液净化，有助于促进血液中酸碱度、水电解质等平衡，有效提高其生物相容性；③采用持续、缓慢血液净化，可有效提高患者血流动力学的稳定性，提高临床治疗的安全性[11-12]。相关报道指出，早期炎性介质失衡是引发脓毒症休克的关键原因，而借助连续性血液净化的吸附、对流等作用可有效清除其机体内炎性介质，减轻对血管内皮细胞的损伤，进而减轻其休克症状[13-14]。所以，尽早、足量血液净化是治疗脓毒症休克的关键。

本研究结果显示，治疗后第2天，治疗组BUN、Scr水平均低于对照组；治疗后，治疗组HR低于对照组，而MAP、CVP均高于对照组（P<0.05），提示对脓毒症休克并发急性肾损伤患者进行连续性血液净化治疗可有效改善其肾功能及生命体征。分析原因：连续性血液净化可通过连续、缓慢的血液净化提高血液净化效果，减轻患者肾功能损伤程度，同时还可通过稳定外周循环血流量，确保患者血流动力学指标的合理性，对改善其生命体征具有重要意义。本研究结果还显示，治疗组ICU住院时间（12.10±2.06）d短于对照组，病死率0.00%低于对照组（P<0.05），这与孙海军等[14]在相关研究中得出，患者给予连续性血液净化治疗后，患者住院时间（11.86±2.38）d明显短于常规治疗（P<0.05），与本文所得结果相近；同时，本文研究中，治疗组APACHEⅡ评分、SOFA评分均低于对照组（P<0.05），提示对脓毒症休克并发急性肾损伤患者进行连续性血液净化治疗可有效缩短其ICU住院时间，对其预后改善有积极作用。这可能与连续性血液净化可有效减轻患者机体炎症反应，改善其肾功能、生命体征有关。

综上所述，连续性血液净化治疗脓毒症休克并发急性肾损伤可有效改善患者肾功能、生命体征，减轻其机体炎症反应，对改善其预后具有重要意义。但本研究存在病例数量少、来源单一等局限性，今后需扩大规模加以验证。