腰椎定量CT对老年骨质疏松性腰椎压缩性骨折行PVP治疗的指导价值

熊 瑛，钟灵心，冯安明

（重庆三峡医药高等专科学校附属中医院 放射科，重庆 404000）

骨质疏松症的主要临床特征是骨小梁数量和骨密度降低，是临床多发的骨骺疾病，也是导致患者发生骨折、腰背疼痛和脊椎变形的重要病因。目前，临床上主要采用双能X线骨密度检测测量患者骨密度，但是该测量方法是平面维度的骨密度测量方法，检测结果的准确度受到患者骨骼厚度等因素影响而降低。而腰椎定量CT检测骨密度方法受脊柱退行性病变、主动脉壁钙化等因素的影响较小，是三维空间的骨密度测量方法，具有较高的准确度，因此近年来在临床上迅速得到推广［1-2］。经皮椎体成形术是治疗腰椎压缩性骨折的常用手术方案之一。该术式是一种微创手术，患者术后下床时间更短，早期止痛效果更佳。老年腰椎压缩性骨折患者应用经皮椎体成形术后并发症发病率明显降低［3］。研究表明，应用经皮椎体成形术的患者中，高龄患者所占比例最大，他们通常合并多种内科疾病或存在骨质疏松，导致自身基础状态不佳［4］。腰椎压缩性骨折患者如何选择单侧入路或双侧入路手术方案，目前还没有共识［5］。因此，本研究的目的是评价椎体定量CT检测对经皮椎体成形术治疗腰椎压缩性骨折患者手术方案选择的价值，为腰椎压缩性骨折选择正确的穿刺入路方法提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年7月至2021年12月间在我院骨科手术治疗的合并骨质疏松性腰椎压缩性骨折患者172例。诊断标准：根据中华医学会制定的《原发性骨质疏松症诊治指南》对骨质疏松进行诊断［6］。纳入标准：①年龄≥60岁；②符合上述骨质疏松的诊断标准；③患者有轻微外伤史，但无明显外伤；④患者经MRI、CT或X线检查诊断为骨质疏松腰椎压缩性骨折；⑤患者进行椎体成形术治疗。排除标准：①不耐受椎体成形术的患者；②对造影剂、骨水泥过敏的患者；③脊髓损伤、椎体后壁破坏的患者。本研究经过我院伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

纳入的172例患者中，有男性和女性患者45例（26.2%）、127 例（73.8%）。 平均年龄（74.58±6.72）岁，范围64-85岁。共有257个腰椎骨折椎体，有74例多节段骨折患者，98例单节段骨折患者。患者都因为背部和腰部疼痛入院治疗，查体发现腰椎功能受限，局部肌肉紧张，骨折椎体畸形后凸。根据患者腰椎定量CT值不同，将患者分为轻度骨质疏松组（n=32，腰椎定量 CT 值：80-120g/L）、中度骨质疏松组（n=84，腰椎定量 CT 值：40-80g/L）、重度骨质疏松组（n=56，腰椎定量 CT 值：＜40g/L）。3 组患者入院时外伤情况、年龄、骨折类型、性别比较差异没有统计学意义，具有可比性（均P＞0.05）。见表1。

表1 三组患者基线临床资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 单侧入路椎体成形术

患者麻醉后，取俯卧位。为了使椎体复位和呼吸道通畅，在患者盆骨、上胸部垫上软垫。常规消毒、铺巾，以C形臂上的X线对患者进行透视，经椎弓根把穿刺针刺入椎体前部和中部。判别穿刺针位置正确后，将穿刺针工作套管置入椎体，工作套管前端距离椎体后缘皮质3cm。将钻头穿过工作套管进入椎体前缘4mm处。将调配好的拉丝期甲基丙烯酸树脂骨水泥连续注入患者椎体内，填充完毕后终止注射。采用X线观察骨水泥的分布情况，在其凝固前旋转套管，将骨水泥与套管分离，接着将穿刺针拔出，并缝合切口，以无菌敷料覆盖切口。

1.2.2 双侧入路椎体成形术

双侧入路术式的选择条件：椎骨造影显示对比剂弥散未超过椎体中线。双侧入路与单侧入路的手术方法大体一致，二者骨水泥灌注方法相同。主要区别在于双侧入路进针角度更小，小的进针角度可以使骨水泥的分布更加对称，穿刺的安全性更高。

1.2.3 术后治疗

术后所有患者给予持续吸氧和心电监护6小时，同时给予抗骨质疏松对症治疗。术后第2天让患者佩戴腰围下地活动，观察患者下肢运动、感觉和疼痛情况。通过CT、X线检查了解患者椎体高度变化与骨水泥分布。给予患者抗骨质疏松治疗，指导其进行高背肌锻炼。

1.3 评价指标

比较轻度组、中度组、重度组的椎体穿刺情况，包括单侧或双侧入路椎体成形术的锥体个数和患者例数。比较3组患者骨水泥渗漏和骨水泥在椎体内弥散情况，包括骨水泥渗漏的锥体个数和患者例数，骨水泥弥散超过中线的锥体个数和患者例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分率[n（%）]表示，采用χ2检验进行比较。计量资料以均值±标准差（±s）表示，采用SNK方差分析进行组间比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 椎体穿刺情况

轻度组中，有行单侧入路椎体成形术患者9例，穿刺15个椎体；有双侧入路椎体成形术患者23例，穿刺41个椎体。中度组中，有行单侧入路椎体成形术患者76例，穿刺105个椎体；有双侧入路椎体成形术患者8例，穿刺21个椎体。重度组中，有行单侧入路椎体成形术患者52例，穿刺67个椎体；有双侧入路椎体成形术患者4例，穿刺8个椎体。轻度组、中度组与重度组单侧入路椎体成形术、双侧入路椎体成形术患者比例比较差异有统计学意义（均 P＜0.05）。见表 2。

表2 三组患者椎体穿刺手术情况比较[n（%）]

2.2 骨水泥渗漏情况

轻度组骨水泥未发生渗漏，中度组有6例患者、8个椎体发生渗漏，重度组有4例患者、6个椎体发生渗漏。轻度组、中度组、重度组发生骨水泥渗漏的患者数（χ2=2.437，P=0.298）和椎体数（χ2=5.322，P=0.070）比较差异没有统计学意义。见表3。

表3 骨水泥渗漏及弥散情况比较[n（%）]

3 讨论

随着我国人口老龄化日益加剧，发生腰椎压缩性骨折的患者逐年增加。通过CT检测患者骨密度可以准确预测发生骨折的风险，也能够更加准确了解患者的骨质疏松发病程度［7-8］。传统的双能X线吸收法测定的骨密度实质上是面积骨密度，这一密度包括皮质骨和松质骨，对于二者无法进行精确区分。同时该测量方法受腹主动脉钙化和骨质增生等病变、骨骼大小和骼外形等因素的影响较大，容易导致漏诊，降低了检测的敏感度［9］。腰椎定量CT检测骨密度是CT扫描仪外加分析软件和体模检测体积股密度相结合的检测方法，可以检测松质骨的体积股密度，脊柱椎体骨密度也可以采用该方法进行准确测量，并且不会受到主动脉壁钙化和脊柱退变等因素的影响。与传统的双能X线吸收法相比，它具有准确度和敏感度更高的优势，目前在临床应用更加广泛［10-11］。

腰椎定量CT检测骨密度具有诸多优点，主要表现在如下几个方面：一是该方法具有较高的空间分辨率，骨结构形态显示更加完整，是真正的体积骨密度；二是该测量方法也能通过选择不同的感兴趣区，对松质骨、皮质骨给予分别检测，不会受到骨骼形状、骨骼大小等因素的影响；三是腰椎定量CT检测骨密度能够区别开松质骨和皮质骨的骨密度，使检测者能够选择性地对松质骨的骨密度进行检测，而松质骨的骨密度才是判断患者骨质疏松的关键指标；四是腰椎定量CT检测骨密度不仅能够检测骨密度，同时还能够得到CT图像，可以为患者的诊断提供更多的参考指标［12-13］。

有研究认为，骨质疏松压缩性老年骨折患者采用单侧入路椎体成形术临床疗效更高，同时骨水泥也可以扩散至全部骨折椎体。应用单侧穿刺效果差的患者，可以进行双侧穿刺。也有研究表明，双侧入路椎体成形术与单侧入路椎体成形术具有相同的疗效，但是双侧入路椎体成形术的X线检测时间和手术时间较单侧入路椎体成形术更长。邓闽军等（2021）［14］的研究表明，双侧入路椎体成形术或单侧入路椎体成形术的骨水泥分布效果完全相同，椎体两侧的骨刚度均得到显著提高。陆向东等（2020）［15］的研究表明，单侧入路椎体成形术的双侧充盈效果更好，且仅可在单侧入路椎体成形术骨水泥弥散较差时才应用双侧入路椎体成形术。

本研究表明，根据腰椎定量CT值划分的重度骨质疏松组患者腰椎定量CT值越低，骨水泥弥散的效果越好，其中原因可能是发病腰椎骨小梁的骨质稀疏程度与腰椎定量CT值、骨水泥弥散的效果密切相关。实验过程中，虽然有个别患者发生骨水泥泄露，但是组间比较无差异，也没有导致严重预后不良。以上结果提示，手术前腰椎定量CT值检测对于行老年椎体成形术的患者具有重要的意义。重度骨质疏松患者应当选择在病变侧进行穿刺的单侧入路椎体成形术。对于椎弓根严重损害或病变侧椎体严重塌陷的患者，应当选择病变侧单侧入路椎体成形术，以降低或完全避免骨水泥渗漏。椎体塌陷比较均匀的患者在单侧入路椎体成形术效果较差的时候，方可考虑给予双侧入路椎体成形术。腰椎定量CT检测值较大轻度骨质疏松患者可以考虑应用双侧入路椎体成形术［16］。

综上所述，根据老年患者腰椎定量CT检测明确骨质疏松程度，指导选择单侧或双侧入路的椎体成形术术式，可以提高手术的安全性，降低X线透视检测次数，缩短手术时间。