卵巢子宫内膜异位囊肿腹腔镜术后自然妊娠影响因素分析

郑红梅 李 玲 盛天驰 方春田

湖北省洪湖市人民医院(433200)

子宫内膜异位症(EMs)常见于骨盆的卵巢、子宫和宫骶韧带[1]。当异位内膜发展至卵巢皮质并伴随周期性出血，形成囊肿内含陈旧性血液时，称为卵巢子宫内膜异位囊肿(OEM)[2]。研究发现，80%以上的EMs患者会出现发病，且50%为双侧OEM，当囊肿发展恶化到一定程度时会破坏正常卵巢组织，降低女性自然妊娠成功率[3]。腹腔镜下OEM剥除术被认为是治疗的最佳手术方式[4]，但由于OEM本身的特性和EMs导致的血管增生、粘连形成和解剖变异等原因，手术操作难度较高，术后易出现并发症，甚至出现患者卵巢功能早衰，是近年医学关注并亟待解决的问题[5]。本研究探讨了影响OEM腹腔镜术后自然妊娠的相关因素，为术后自然妊娠提供临床指导依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年12月-2019年12月在本院行OEM腹腔镜手术治疗的育龄患者150例，年龄(31.0±4.5)岁(22～40岁)。纳入标准：经磁共振成像明确OEM，符合《子宫内膜异位症诊治指南》相关标准[6]；本院行OEM腹腔镜手术；配偶生育功能正常，性生活正常；临床资料完整；近期有生育需求；患者及配偶认知功能正常。排除标准：有其他导致不孕因素；合并其他类型的卵巢囊肿；合并严重器官疾病、其他恶性肿瘤等不适合手术治疗。本研究经本院伦理委员会审批。患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法

腹腔镜下全面综合评估盆腔粘连程度，行子宫内膜异位症分期(r-AFS)[7]；术中根据患者情况判断是否需要行输卵管伞端手术(粘连松解术、造口术、成形术，盆腔粘连松解术等)；对卵巢内异囊肿均采用囊肿剥除术，术毕结扎止血，观察创面是否出现渗血，用生理盐水冲洗腹腔残留血液等污物；样本快速行病理检查，提示OEM后常规行腹部切口缝合。手术均由同一组医师完成。

1.3 观察指标

分析记录患者年龄、体质指数(BMI)，合并其他疾病，如腹膜内异症(PEM)、深部浸润型内异症(DIE)和子宫肌腺症(AM)，r-AFS分期、内异症生育指数(EMI)评分、盆腔手术史、囊肿侧别及术后输卵管通畅情况等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0进行数据分析。计数资料采用(%)表示，行χ2检验；采用二分类logistic回归分析影响OEM患者腹腔镜术后自然妊娠的因素，建立风险预测模型，Hosmer-Lemeshow检验评估模型拟合度，受试者工作曲线检测该模型的预测效能。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响OEM育龄患者腹腔镜术后自然妊娠的单因素分析

根据患者术后3年内是否成功自然妊娠分为成功组66例和未成功组84例。两组年龄、r-AFS分期、EMI评分、盆腔手术史、囊肿侧别、术后输卵管通畅情况有差异(P<0.05)，合并PEM、DIE、AM疾病、BMI、手术时间、术中失血量等无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床特征比较

临床特征例数成功组(n=66)未成功组(n=84)χ2/tP既往盆腔手术史[例(%)]5719(33.3)38(66.7)4.2450.039囊肿位置[例(%)]10.0480.007 左侧109(90.0)1(10.0) 右侧4320(46.5)23(53.5) 双侧9737(38.1)60(61.9)术后输卵管[例(%)]7.9910.005 通畅11056(50.9)54(49.1) 不通畅4010(25.0)30(75.0)BMI(kg/m2, x±s)15060.6±6.260.5±6.40.1050.916手术时间(min, x±s)15031.7±3.331.3±3.50.6860.494术中失血量(ml, x±s)15037.6±4.237.5±4.40.1990.842EMI评分(分, x±s)1508.0±0.87.2±0.85.860<0.001

2.2 影响患者腹腔镜术后自然妊娠的多因素分析

对OEM患者腹腔镜术后自然妊娠有统计学意义的变量进行赋值，妊娠成功=0，失败=1；年龄≤35岁=0，>35岁=1；r-AFS分期Ⅰ～Ⅱ期=0，Ⅲ～Ⅳ期=1；囊肿单侧=0，双侧=1；有盆腔手术史=0，无盆腔手术史=1；术后输卵管通畅=0，不通畅=1；EMI评分<7分=0，≥7分=1，采用二分类logistic回归分析。结果显示，年龄>35岁、双侧囊肿、术后输卵管不通畅均为OEM患者腹腔镜术后自然妊娠的独立影响因素。见表2。

表2 影响腹腔镜术后患者自然妊娠的多因素分析

2.3 腹腔镜术后自然妊娠的logistic回归模型建立

经多因素logistic回归分析结果，得到OEM患者腹腔镜术后自然妊娠预测模型，模型预测概率P=1/[1+e(-2.427+0.621×(年龄)+0.615×(囊肿侧别)+0.722×(术后输卵管通畅)]，采用Hosmer-Lemeshow检验拟合模型校准度，Hosmer-Lemeshowχ2=4.703，P=0.789，说明模型与观测值拟合度较好。

2.4 logistic回归模型的预测效能

采用ROC分析显示，logistic回归模型预测腹腔镜术后患者自然妊娠的曲线下面积(AUC)为0.776，95%CI为0.700～0.852(P<0.05)，具有较好的预测效能。

3 讨论

OEM是最常见的EMs类型之一，患病后会引起患者卵巢皮质萎缩，且囊肿会与正常卵巢组织致密黏连充血，严重影响患者正常自然妊娠[8]。腹腔镜手术被广泛用于EMs治疗中，腹腔镜手术切除肿瘤，可有效提高女性自然妊娠能力[9]，但术后多种因素影响患者自然妊娠，导致术后自然妊娠达不到预期效果，成为临床亟待解决的问题。本研究OEM患者腹腔镜手术后自然妊娠率为44.0%，腹腔镜手术可以改善临床妊娠结局。

本研究进一步分析发现，患者的术后年龄、囊肿在输卵管的位置、术后输卵管通畅与否均为影响腹腔镜术后自然妊娠的独立影响因素。多项研究报道，EMs患者发生卵巢功能失调的概率随着年龄的增长而增加，从而影响性激素水平，导致排卵困难[10-11]，提示临床对年轻OEM患者应积极手术，增加自然妊娠几率。关于OEM患者囊肿位置对术后妊娠率的影响，国外研究报道，右侧囊肿的术后妊娠率高于双侧囊肿者，推测可能与右侧卵巢为主动脉供血，卵巢能够及时进行血液循环，因此功能恢复更快；而左侧容易发生结肠组织粘连，导致无法正常供血[12]。本次研究结果显示，单侧囊肿者术后妊娠率高于双侧囊肿者，因此对双侧囊肿患者，术后需行助孕以提高妊娠几率。

有研究报道，r-AFSⅠ～Ⅱ期OEM患者由于病变相对较轻，输卵管与卵巢功能受损程度较小；而Ⅲ～Ⅳ期OEM患者因输卵管与卵巢粘连，手术难以彻底切除病灶组织，故术后自然妊娠成功率Ⅰ～Ⅱ期相对较高[13]。本次研究多因素分析，未发现r-AFS、EFI是影响患者术后自然妊娠的相关因素。有研究报道[14]输卵管疏通状况对患者术后妊娠具有关键性影响。本研究显示，术后输卵管通畅患者自然妊娠率高于输卵管不通畅患者，提示腹腔镜术后应评估患者输卵管通畅情况，对不通畅者早诊断、早治疗，提高术后自然妊娠成功率。本研究还显示，合并PEM、DIE和AM与术后自然妊娠未见差异。有国外研究表明，DIE影响取卵率，间接影响患者自然妊娠率[15]。但本研究没有观察到DIE对自然妊娠的影响，与史精华等结果基本一致[16]。分析其原因：可能是直肠前壁与阴道粘连导致子宫直肠窝封闭，其病灶对子宫内炎性环境影响较小，对患者自然妊娠未产生影响。

综上所述，年龄>35岁、双侧囊肿、术后输卵管不通畅是影响OEM患者腹腔镜术后自然妊娠率的影响因素。临床医师可根据患者临床特征评估术后自然妊娠成功率，及早做好预防及相应开展助孕措施，控制相关因素，提高术后自然妊娠率。本研究样本数量有限，但研究结论为OEM患者腹腔镜术后自然妊娠提供了一定参考依据。