大椎穴颈椎病针刺深度回顾性研究

王 宁，牛 茹，贾海鹏，岳公雷，杜广中*

(1.山东中医药大学 针灸推拿学院，山东 济南 250000；2.山东大学齐鲁医院 针灸推拿科，山东 济南 250000；3.山东大学齐鲁医院 放射科，山东 济南 250000)

大椎穴属督脉，是临床常用穴，是治疗颈椎病的常用穴之一。对于大椎穴穴位结构的研究由古至今大多停留在针刺安全深度层面，本研究通过对颈椎病患者大椎穴针刺深度的研究，总结针刺不同组织结构时大椎穴的进针深度，以期为颈椎病针刺大椎穴提供客观依据。

1 临床资料

本项研究对象为山东大学齐鲁医院放射科2020年1月～2020年6月间诊断为颈椎病并行颈椎MRI检查的患者，具体情况见表1。

表1 大椎穴颈椎病针刺深度研究的一般资料

2 研究方法

2.1 设 备

德国西门子公司磁场强度为3.0TMRI扫描仪。扫描参数设置：TE=15 ms-20 ms，层厚=3.0 mm，层距=1.0 mm，矩阵=256×256。

2.2 穴位定位

大椎穴定位[1]：在颈后部，第7颈椎棘突下凹陷中，后正中线上。穴位局部解剖为皮肤、浅筋膜、腱膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、椎管。

2.3 操作方法

所有患者MRI图像取正中矢状位，假设毫针刺入皮肤(如图所示)，将针尖停留在浅筋膜后缘(B)与黄韧带前缘(A)中点的深度定为大椎穴颈椎病针刺深度，以下简称针刺深度(见图1所示)。

图1 大椎穴颈椎病针刺深度示意图

3 疗效分析

3.1 统计学方法

3.2 结 果

3.2.1 男性与女性组间针刺深度比较

男性组71例，女性组54例，两组针刺深度进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。男性针刺深度较女性针刺深度大。但依据《灵枢·骨度》“众人之度，人长七尺五寸者”进行骨度分寸法换算则，男女针刺深度分别为1.1寸～1.5寸和1寸～1.4寸。见表2。

表2 男性、女性身高及针刺深度比较

3.2.2 大椎穴针刺深度与体重、身高、BMI、年龄及性别的相关性比较

针刺深度与体重、身高、BMI、年龄及性别进行相关性分析，其中与体重存在正相关且相关性较强(γ=0.711，P=0.000，P<0.05)，针刺深度与身高、BMI因素相关性一般(γ=0.535，P=0.000，P<0.05；γ=0.519，P=0.000，P<0.05)，针刺深度与年龄、性别因素呈负相关，且相关性较弱(γ=-0.207，P=0.021，P<0.05；γ=-0.383，P=0.000，P<0.05)。见表3。

表3 针刺深度与体重、身高、BMI、年龄及性别的相关性比较

根据研究结果表明，大椎穴颈椎病针刺深度与体重关系密切，呈正相关，针刺深度应随体重的增加而适当深刺，一般应为28.2 mm±4.9 mm，即依据《灵枢·骨度》骨度分寸法得大椎穴颈椎病针刺深度为1寸～1.5寸。

4 讨 论

大椎穴为六阳经交会穴，可清阳明之里，启太阳之开，和解少阳驱邪外出。大椎穴属于督脉穴，故可内通督脉外走三阳，具有清热、解表、疏风、散寒、温阳、通阳、熄风止痉、镇静安神、增强体质、强壮身体的作用。现代临床应用中，大椎穴可行针刺、灸法、点刺放血等治疗手法，广泛应用于治疗呼吸系统疾病、神经系统疾病、风湿免疫系统疾病、眼科疾病、皮肤科疾病、肿瘤相关疾病、高血压、颈椎病等。大椎穴的局部解剖由表及里依次为皮肤、浅筋膜、腱膜、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、椎管。历代文献对大椎穴针刺深度描述有较大差异，《铜人腧穴针灸图经》指出大椎针五分(15 mm)，《古今穴性探微》提出针刺深度为0.5寸～1.5寸(15 mm～40 mm)。而现代文献对大椎穴针刺深度的认识也不尽相同，其中，1961年与1964年教材《针灸学讲义》[2～3]均指出大椎穴“针五分”；1975年《针灸学》[4]则提出大椎穴可向上斜刺0.8寸～1.2寸；1997年第6版《针灸学》[5]教材提出大椎穴直刺0.5寸～1.5寸。有研究[6]认为，大椎穴针刺深度应控制在36 mm以内。亦有学者[7]研究认为，大椎穴针刺安全深度为瘦人组：(32.86±3.69)mm，适中人组：(37.76±4.91)mm，胖人组：(47.93±5.30)mm。在治疗荨麻疹和感冒[8～9]等疾病时，临床针刺大椎穴一般针刺深度为10 mm～15 mm，而在针刺大椎治疗大椎部肌痹时可直刺入25 mm[10]，约1寸。故大椎穴的针刺深度各执一词。但可以肯定，黄韧带作为连接相邻椎弓的韧带，协助围成椎管，针尖不应超过黄韧带，因此临床一般把皮肤到黄韧带前缘距离又称为大椎穴针刺危险深度[11～12]，今以针尖到浅筋膜后缘与黄韧带前缘之间距离的中点作为大椎穴颈椎病的针刺深度，经研究分析可得大椎穴颈椎病针刺深度应为1寸～1.5寸[(28.2±4.9)mm]。进一步分析可得，针刺达此深度时，针尖达腱膜韧带层的例数为114例占91.2 %，针尖停留在浅筋膜层为11例，占8.8 %，故可认为针刺大椎穴1寸～1.5寸时即针尖到达腱膜韧带层。在《黄帝内经》时代，腱膜韧带等可用“筋”字来概括[13]，《灵枢·官针》篇曰“凡刺有五，以应五脏……三曰关刺；关刺者，直刺左右，尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也，或曰渊刺，一曰岂刺。”依据皮、脉、肉、筋、骨五个病位层次分浅深，则关刺法属于刺筋，此处刺“筋”即包括了腱膜、韧带[14]。

现代医学认为，颈椎病是以退行性变为主的疾患，起源于颈椎间盘的退变，在此基础上产生一系列继发性改变，包括器质性改变和动力性异常。随着大量研究的推进证实，颈椎病与颈椎周围软组织如椎间盘、浅筋膜、腱膜、韧带、肌肉等病变密切相关[15]。传统医学认为，颈椎病属“筋伤”“筋病”“痹证”“颈肩痛”“肩背痛”等范畴。《素问》曰：风寒湿邪流于筋骨，则疼痛难已，《诸病源候论》提出“由体虚，腠理开，风邪在于筋故也”。《证治准绳》云：“颈痛头晕非是风邪，即是气挫，亦有落枕而成痛者……由挫闪及久坐而致颈项不可转移者，皆由肾气不能生肝，肝虚无以养筋，故机关不利”“颈项强急之证，多由邪客三阳经也，寒搏则筋急，风搏则筋弛”。治疗疾病的关键是将针刺入疾病所在之处，即“针至病所”。《素问·刺齐论》曰：“刺骨无伤筋……刺筋无伤肉……刺肉无伤脉……刺脉无伤皮……刺皮无伤肉……”《素问·调经论》曰：“病在肉，调之分肉；病在筋，调之筋。”《素问·刺要论篇》与《灵枢·官针》亦主张病邪有深浅，针刺亦应有深浅，针至病所可病愈，然则疾浅针深，内伤良肉；病深针浅，病气不泻。大椎穴作为各型颈椎病常用穴，不同分型的颈椎病取穴则是在常用穴基础上加减而成。在针刺治疗颈椎病的取穴研究中，曹继忠等[16]分析了107篇文献，其中大椎穴出现频次39次，占比6.58 %，排名前五。郭浪涛等[17]对5种不同类型的颈椎病取穴规律进行分析发现，大椎穴在颈型颈椎病、椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病的使用频次较高，均居前四位。在纳入文献的83个穴位，共计使用频次425次中，大椎穴使用频次32次，居第4位。因此在治疗颈椎病时，可选用大椎穴，其针刺深度应为1寸～1.5寸(28.2±4.9)mm即刺“筋”，达到“针至病所”的目的。

此次研究对象均为颈椎病患者，而古今文献大椎穴针刺深度大多以常人为标准，故在本研究中大椎穴针刺深度较古今文献有较大不同。因此可进一步探讨颈椎病患者与常人比较，在大椎穴生物物理学方面发生的改变。因腱膜及各韧带之间的距离小，测量难度大，所以针尖到达具体腱膜或某一韧带的深度未测量。本研究未对颈椎病类型进行分类，故无法探讨各类型颈椎病的针刺深度及作用结构是否存在差异。同时未对在此针刺深度上治疗颈椎病的疗效进行研究分析，故无法进行临床疗效验证。而大椎穴作为临床常用穴，其他主治疾病的具体针刺深度或者说对于其他疾病的最佳针刺深度仍然是今后的研究内容。而结合现代医学提出的神经—体液—免疫调节机制，李宏伟等[18]提出以“浅刺”代替“深刺”的新针刺疗法，指针刺至真皮下即达到最大刺激量不需深刺，可以减轻患者痛苦。但此类疗法在临床疗效方面是否较传统针刺有明显差异仍有待验证，且传统针刺在治疗不同疾病时作用于不同腧穴的最佳深度值得探讨。

5 小 结

本文通过对颈椎病患者大椎穴针刺深度的研究，总结针刺不同组织结构时大椎穴的进针深度，以期为针刺大椎穴治疗颈椎病提供客观依据，同时为今后针刺治疗颈椎病寻找最优解。现有的穴位敏化及穴位生物物理学特性研究不够全面，因此希望通过对针刺穴位不同结构的深度研究，来推动对腧穴亚结构形态变化的研究和刺法灸法的精准化。