乳腺癌患者应用保留肋间神经的改良根治术治疗对其术后肩关节功能恢复及预后的影响

姚 岚 雅

(许昌市中心医院南区医院 许昌 461000)

乳腺癌是由于乳腺上皮组织癌变增殖失控形成的肿瘤，是女性常见肿瘤之一，乳腺癌患者可能出现乳房肿块、乳头、乳晕异常或乳房溢液等症状，乳腺癌还具有扩散性引发一系列并发症，如转移至肺部会导致患者咯血、呼吸困难，转移至肾脏，可能引起患者肾脏衰竭[1]。严重影响患者生命健康，及早进行治疗，防止肿瘤扩散转移十分重要[2]。目前乳腺癌治疗主要以手术治疗为主，乳腺癌改良根治术(MRM-BC)是临床经典术式，会保留患者胸大肌和胸小肌，肿瘤清除效果较为彻底，对于早期乳腺癌患者保乳机会较大[3]。肿瘤可能出现淋巴结转移现象，因此手术需对患者进行腋下淋巴结清扫，但MRM-BC需要切除的面积广泛，对患者上肢创伤较大，患者术后常因肌肉、神经损伤而导致上肢功能受损，不利于患者术后正常生活[4]，有研究[5]表明在MRM-BC淋巴扫除中进行肋间神经(ICBN)分离保护，可降低手术对患者肩关节功能的损伤，并降低患者术后并发症，能有效提高患者生存质量水平，值得临床推广应用。但也有质疑保留ICBN可能会导致MRM-BC手术效果下降，不利于肿瘤的根治[6]。故本研究将保留与不保留ICBN的两种MRM-BC手术进行比较，观察其对患者术后肩关节功能恢复及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月-2020年2月于本院就诊治疗的乳腺癌患者68例为研究对象，本研究内容符合赫尔辛基宣言相关规定，按随机数字表法将乳腺癌患者分为保留组33例和切除组35例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合乳腺癌诊断标准[7]；(2)TNM临床分期为Ⅰ、Ⅱ期；(3)为首次确诊治疗；(4)患者及其家属知晓并自愿参与本研究。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤；(2)肩关节功能受损；(3)手术禁忌症；(4)预计生存期<6个月。

1.2 方法

保留组采取保留ICBN的改良根治术进行治疗，在进行麻醉后，做横向切口，进行腋窝淋巴清扫，对腋窝静脉附近的脂肪组织进行清除，脂肪清除完毕后，在患者第2肋间与胸小肌外缘后方焦点处，采用手指进行钝性分离，寻找ICBN，将神经与周围的软组织及脂肪进行分离，对ICBN进行保护，后将所有淋巴结进行完全清扫。切除组则不额外分离保护ICBN直接进行切除手术。两组患者术后均进行治疗。

1.3 观察指标

(1)观察比较两组患者手术相关指标，包括患者手术时间、术中出血、淋巴扫除、术后住院时间等；(2)观察两组患者术后腋窝疼痛、患肢水肿、皮瓣坏死、感染等并发症发生情况；(3)观察两组患者术后1个月肩关节前、后、内、外4个方向的活动度，并根据患者肩关节活动度评价恢复情况，评价标准[8]如下，优：上下旋转度相差360°以上，内外差180°以上；良：上下旋转差300°以上，内外旋转度相差150°以上；差：上下旋转差不足270°，内外旋转度相差不足90°；(4)对两组患者进行为期1年随访调查，记录统计两组患者1年生存率及肿瘤复发率、扩散率情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 比较两组手术相关指标差异

两组患者手术时间、术中出血量、淋巴扫除数差异无统计学意义(P>0.05)，保留组术后住院时间明显低于切除组(P<0.05)，见表1。

表1 比较两组手术相关指标差异

2.2 比较两组术后并发症情况

保留组腋窝疼痛、患肢水肿、皮瓣坏死、感染等并发症总发生率明显低于切除组(P<0.05)，见表2。

表2 比较两组术后并发症情况[n(%)]

2.3 比较两组肩关节恢复情况

术后1个月，保留组肩关节前、后、内、外4个方向活动度明显高于对照组(P<0.05)，保留组肩关节功能恢复优良率明显高于切除组(P<0.05)，见表3-4。

表3 比较两组肩关节活动度差异(度，

表4 比较两组肩关节功能恢复情况[n(%)]

2.4 比较两组预后情况

两组1年生存率、肿瘤复发率、转移率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 比较两组预后情况[n(%)]

3 讨论

乳腺癌是女性常见肿瘤之一，可分为原位癌和浸润癌，乳腺癌属于恶性肿瘤，但及时确诊，进行手术治疗后，患者5年生存率较高，手术治疗是乳腺癌最基本的治疗手段，可以分为直接切除肿瘤、根治性手术、保乳手术，以及姑息手术等[9]。近年来随着医疗技术的发展和患者对审美的需求，保乳手术治疗已成为主流术式之一，传统的MRM-BC着重于保留患者胸部神经与肌肉，为保证手术效果而将ICBN直接切除，患者术后易出现相应上肢的功能衰退，而保留肋间神经的改良根治术可有效降低手术对患者ICBN的损伤，且手术时医师认真操作，可避免因保留ICBN而导致淋巴结扫除不彻底[10]。

近年来，随着对ICBN的重视程度越来越高，保留ICBN手术难度较低，近期疗效显著，且不会对患者远期预后产生影响，保留ICBN的优势得到了临床广泛认可[11]。本研究结果显示两组患者手术时间、术中出血量、淋巴扫除数无明显差异，但保留组术后住院时间明显低于切除组，说明两组术式手术难度和根治效果相当，但行保留ICBN的MRM-BC的患者术后康复速度更快，原因可能在于传统的MRM-BC为得到更好的肿瘤清除效果，将ICBN也进行了彻底切除，患者神经严重受损，手术创伤较大，不利于患者术后快速康复。本研究通过分析手术对乳腺癌患者肩关节功能的影响，结果显示保留组肩关节前、后、内、外4个方向活动度及肩关节功能恢复优良率明显高于对照组，保留组明显术后并发症明显低于切除组，表明保留ICBN的改良根治术可有效减轻对患者肩关节功能的影响，降低术后并发症。ICBN主要负责腋窝及上臂内侧皮肤的感觉，ICBN受损可能会导致患者上肢疼痛、肌肉萎缩[12]。传统MRM-BC为追求手术效果及ICBN不易辨认和分离，常采取腋窝组织的整块切除的处理方法，手术创伤对患者应激大，ICBN完整性也遭到破坏，ICBN的保留难点在于其分离过程，而保留ICBN的MRM-BC采取溶脂刮吸法能够有效分离ICBN，避免手术时误伤神经，且有研究[13]证实保留ICBN对乳腺癌手术患者具有重要作用，可减少患者术后上肢麻木疼痛及肩关节僵硬等症状。此外本研究结果还显示两组1年生存率、肿瘤复发率、转移率无显著差异，表明ICBN的MRM-BC预后结果与传统的MRM-BC相似，预后情况较好。原因可能有两点：(1)虽然ICBN穿过腋窝组织，但肿瘤侵犯ICBN的可能性较小，因此保留ICBN导致肿瘤扩散或复发的可能极低[14]；(2)ICBN分离后，通过技术与经验丰富的医师对淋巴结的仔细清扫，也可达到较高的淋巴清扫率，也有研究[15]指出通过精细化的操作，保留ICBN不仅可保留患者上肢正常功能，或可能延长患者生存率。

综上所述，保留ICBN的改良根治术可有效缩短乳腺癌患者术后住院时间，减少术后并发症发生率，加快患者术后肩关节功能恢复速度，预后情况良好。