经阴道分娩方式对疤痕子宫再次妊娠产妇免疫及应激效果的影响*

唐锦清，桂华，施艳，董完秀

(桂林市妇幼保健院 妇产科，广西 桂林 541001)

剖宫产是解决产科难题、挽救产妇及围产儿生命最为常见的一种分娩方式，近年来我国剖宫产率不断增加，使得瘢痕子宫率也随之增加[1]。瘢痕子宫是指手术创伤后在子宫切口处形成瘢痕组织的子宫，由于瘢痕子宫平滑肌结构的变化，当再次妊娠时常会增加子宫破裂、大出血的风险，甚至会威胁到母婴的生命安全[1-2]。瘢痕子宫再次妊娠的部分产妇会再次选择剖宫产分娩以确保母婴安全，但子宫的二次创伤常会使孕妇机体的应激反应更加明显，导致母婴并发症的发生率增加[3-4]；阴道分娩可明显减轻围生期应激反应，有助于改善妊娠结局，但分娩的风险也较高[5]。因此对于瘢痕子宫再次妊娠产妇分娩方式的选择一直是产科及产妇关注的焦点。本研究以产科收治的200例瘢痕子宫再次妊娠孕妇作为研究对象，探讨不同分娩方式对孕妇的免疫抑制、应激性及妊娠结局的影响，以期为临床分娩方式的选择提供参考，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月—2019年6月产科收治的200例瘢痕子宫再次妊娠孕妇作为研究对象，根据分娩方式分为阴道分娩组(n=127)及剖宫产分娩组(n=73)。纳入标准：所有产妇均为单胎足月妊娠，有剖宫产史(均为子宫下段横切口、胎儿头先露)，距上次剖宫产时间2年以上，经腹部超声检查子宫回声连续性良好，瘢痕处厚度>0.3 cm，入院诊查均可行阴道分娩并自愿选择最后的分娩方式。排除合并感染性疾病、妊娠期并发症、凝血机制异常、辅助生殖受孕、多胎妊娠、伴有明显剖宫产指征及阴道分娩禁忌症者。

1.2 分娩方法

所有产妇入院后均完成腹部超声、血尿常规、胎心监护等常规检查。阴道分娩组产妇行阴道分娩，分娩前常规备血、做好中转手术及抢救相关准备；严密监测产妇产程、宫缩强度、胎儿宫内情况等，在宫口开3指时行人工破膜以加快产程，随着宫缩的加剧指导产妇正确呼吸及用力，促进分娩；待胎儿娩出后常规于静脉注射缩宫素促进宫缩预防产后出血。剖宫产分娩组产妇行剖宫产分娩，麻醉后选择子宫下段原横位切口，依次切开皮肤及皮下组织、子宫等，遵循常规剖宫产手术操作娩出胎儿，术中随时做好止血、输血、抢救等措施。

1.3 观察指标

1.3.1免疫抑制指标 分别于产前(入院时)和产后24 h采集2组产妇外周静脉血3 mL，EDTA抗凝处理后采用FACSCalibur流式细胞仪及配套试剂盒美[国BD公司，批国食药监械(进)字2012第2400182号]利用免疫荧光标记法计数自然杀伤细胞(Natural killer cells，NK)、B细胞、CD4+、CD8+、辅助T细胞(T helper cells，Th)、杀伤T细胞(Killer T cells，Tc)[6]。

1.3.2应激反性指标 分别于产前(入院时)和产后24 h采集2组产妇外周静脉血3 mL，离心分离出血清后选择AU5800型全自动生化分析仪[美国贝克曼库尔特公司，国食药监械(进)字2011第2403311号(更)]，采用化学发光法检测血管紧张素-Ⅱ(angiotensin-Ⅱ，Ang-Ⅱ)、酶联免疫吸附法检测醛固酮(aldosterone，ALD)、放射免疫分析法检测皮质醇(cortisol，Cor)、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)及去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)水平[7]。

1.3.3妊娠结局 比较2组产妇产后出血量、新生儿Apgar 评分以及产褥感染、产后出血、子宫破裂、新生儿窒息的发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

2组产妇年龄、孕周、前次剖宫产时间、体质量增加量及分娩前体质量指数(BMI)比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组疤痕子宫再次妊娠产妇一般资料比较

2.2 外周血CD4+细胞、CD8+细胞、B 细胞、NK细胞比例及Th/Tc比值

产前2组瘢痕子宫再次妊娠产妇外周血CD4+细胞、CD8+细胞、B 细胞、NK细胞比例及Th/Tc比值变化比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与产前比较，2组产妇产后24 h外周血CD4+细胞、B 细胞、NK细胞水平及Th/Tc比值降低，CD8+细胞比例升高，差异有统计学意义(P<0.05)；产后24 h，阴道分娩组产妇的外周血CD4+细胞、B 细胞、NK细胞水平及Th/Tc比值低于剖宫产分娩组，CD8+细胞水平高于剖宫产分娩组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组瘢痕子宫再次妊娠产妇产前和产后24 h外周血CD4+、CD8+、B、NK细胞比例及Th/Tc比值

2.3 血清Cor、ALD、NE、ACTH及Ang-Ⅱ水平

产前2组瘢痕子宫再次妊娠产妇血清Cor、ALD、NE、ACTH及Ang-Ⅱ水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与产前比较，2组产妇产后24 h的血清Cor、ALD、NE、ACTH及Ang-Ⅱ水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)；产后24 h，阴道分娩组产妇的血清Cor、ALD、NE、ACTH及Ang-Ⅱ水平低于剖宫产分娩组，差异有统计学意义(P<0.05)；提示分娩后2组产妇的应激反应水平均高于分娩前，且剖宫产产妇的应激反应水平高于阴道分娩组。见表3。

表3 两组瘢痕子宫再次妊娠产妇产前和产后24 h 血清Cor、ALD、NE、ACTH及Ang-Ⅱ水平

2.4 妊娠结局

结果显示，阴道分娩组瘢痕子宫再次妊娠产妇产后出血量、产褥感染、新生儿窒息的发生率均低于剖宫产分娩组，新生儿Apgar 评分高于剖宫产分娩组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组的子宫破裂发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组瘢痕子宫再次妊娠产妇产后出血量、新生儿Apgar 评分、产褥感染、子宫破裂及新生儿窒息发生率比较

3 讨论

近年来，关于瘢痕子宫再次妊娠分娩的相关研究已屡见不鲜，临床认为瘢痕子宫再次妊娠是剖宫产的指征，再次剖宫产虽然能降低分娩风险，但常会增加产后并发症及新生儿疾病的发生率，不利于妊娠结局的改善[8-10]。阴道分娩可有效避免手术对子宫的二次损伤，且分娩时产道挤压有助于排出新生儿肺内分泌液，减低产后并发症，改善母婴结局，促进产后恢复[11]，同时还可减少产后输血风险及多次剖宫产所致的胎盘植入、胎盘早剥等远期并发症[12-13]。近年来随着早期产程检测技术的快速发展，瘢痕子宫再次妊娠产妇临床上常通过综合评估，对于恢复良好、符合阴道试产条件者则选择阴道分娩[14]。剖宫产手术作为一种创伤性操作，常会给机体造成明显的应激反应，从而刺激下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系统及交感神经-肾上腺系统而促进Cor、β-EP及NE的大量释放，导致ACTH、Ang-Ⅱ、ALD水平升高[15-17]。应激反应虽然能提高产妇的分娩动力，但也会产生免疫抑制，增加产褥感染、产后出血等不良事件的发生风险[18]。T淋巴细胞是免疫系统的重要组成部分，包括CD4+、CD8+多种亚型以及Th、Tc，CD4+可协助B细胞分化产生抗体，CD8+可抑制抗体合成及分泌，减少T细胞增殖[19]。Th可分为Th1与Th2，Th1水平呈高表达时可破坏Th/Tc平衡，从而导致免疫微环境紊乱，Th2主要促进体液免疫应答及B细胞发育[20]。机体正常状态下可通过T淋巴细胞、B淋巴细胞、NK细胞之间相互作用维持免疫功能的稳定，当遭受手术的创伤性刺激时则导致神经-内分泌系统-免疫调节发生变化，促进炎性介质的释放，从而产生免疫抑制效应[21]。

本研究结果表明，产前两组患者各免疫细胞水平及各应激反应指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，产后24 h阴道分娩组患者CD4+、B 细胞、NK及Th/Tc水平均高于剖宫产分娩组，CD8+水平低于剖宫产分娩照组，阴道分娩组患者各应激反应指标均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；究其原因，可能是剖宫产手术的创伤性刺激常会导致神经-内分泌系统-免疫调节发生变化，引发机体产生炎性反应，从而产生免疫抑制，同时还会影响下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系统及交感神经-肾上腺-醛固酮系统而促进各应激性因子的大量释放，产生明显的应激反应，而阴道分娩属于正常生理过程，尽管也具有一定应激性，但可有效避免手术的创伤性应激，免疫抑制轻微[22]。本研究还发现，阴道分娩组产妇产后出血量与产褥感染、新生儿窒息的发生率均低于剖宫产分娩组，新生儿Apgar 评分高于剖宫产分娩组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组的子宫破裂发生率比较，无统计学意义(P>0.05)，究其原因，可能是阴道分娩与剖宫产分娩均会产生明显应激反应，但阴道分娩属于正常生理过程，产后出血少，且胎儿经过阴道挤压后有助于排出新生儿肺内分泌液，有助于改善妊娠结局，但产妇顺产用力会使瘢痕子宫内压力增大而易发生子宫破裂。而瘢痕子宫再次手术时因子宫弹性差、收缩不良，常会增加术后出血量及子宫破裂风险，且手术创伤常因引发炎性反应而增加感染风险，常会给妊娠结局造成不良影响[23]。

综上所述，阴道分娩可有效减轻机体免疫抑制，不良应激控制得更好，且有助于减少术后出血及各类不良妊娠结局的发生。因此，对于疤痕子宫再次妊娠者，产科医护人员应严格把握阴道试产条件及剖宫产指征，强化对疤痕子宫再次妊娠孕妇及家属的健康宣教，使其充分了解剖宫产术与阴道分娩的利弊，对符合阴道试产条件者应鼓励其阴道试产，做好情绪疏导，坚定分娩的信心。分娩中做好产程监测，密切监测宫缩强度及胎儿宫内情况，并与麻醉科医师共同制定分娩镇痛方案以缓解因疼痛因素所致的剖宫产，提高其阴道分娩率，对于胎儿宫内窘迫、有子宫破裂倾向者还需选择剖宫产以确保母婴安全。