某院处方前置审核系统审核门急诊处方的效果和问题分析

王文鸽，樊锐敏，刘欣，李玉强

河南省平顶山市第一人民医院药学部，平顶山 467000

某些医院在药师手工审核处方时，患者已经在医生或收费处进行了划价，之后再去药房取药，从而导致了处方审核的滞后。药师即使发现不合格处方做退药处理，也需要重新开具处方、收费和审核等，步骤冗杂，给患者增加了不必要的麻烦。且药师重复多次审核处方，还可能压缩用药交代等环节的时间。因此，处方审核方式的合理选择与提高药师工作效率息息相关，也是保证处方审核质量必不可少的一环[1]。2018年7月国家卫生健康委员会等相关部门联合制定《医疗机构处方审核规范》[2]中指出：“所有处方均应当经过审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。”同时，规范还指出：“医疗机构应当积极推进处方审核信息化，通过信息系统为处方审核提供必要信息。”2020年4月本院开始试运行处方前置审核系统，2021年1月前置审核系统正式运行。门急诊设置人员轮值，进行线上审核、强制拦截处方。本研究分析了本院门急诊运用前置审核系统后的成效，并提出了问题和解决方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本院门急诊药房2019年1～6月未使用前置审核系统的316 769张处方，以及门急诊药房2021年1～6月运用前置审核系统的319 524张处方作为研究对象。从本院门急诊药房的医院信息管理系统（HIS）中，收集2019年1～6月和2021年1～6月的电子化处方；在本院前置审方中心云平台，统计2021年1～6月软件待处理处方、软件强制拦截处方、医生首次修改合格处方、药师审核处方、复审后不合格处方。

1.2 研究方法

1.2.1 审方数据库的应用规则

本研究审方数据库采用 PASS软件，依据《MCDEX药物临床信息参考》、药品说明书、《中国药典》等相关药品资料在HIS中设置计算机化应用规则，针对处方药物过敏史、药物相互作用、禁忌症、老年人用药等问题进行审方。

1.2.2 处方前置审核系统的流程

电子化处方前置审核系统采取软件预审和审方药师复审两大步骤。系统根据设定规则审核处方的合理性。若系统判定处方合格，处方审核结束，程序直接进入划价、调配环节；若系统判定处方为不合格，软件即刻发出强制性拦截，并将不合格处方发回医生工作台，医生进行首轮处方修改。如果首轮处方修改合格，处方审核结束，程序进入划价、调配环节；如果首轮处方修改仍不合格，处方发至审方药师工作台并建立与医生沟通的对话框，再进行处方修改。

1.2.3 处方前置审核小组

本院在门急诊成立处方审核小组，使用的审方中心服务平台嵌套于HIS中，设置轮值人员拦截前置审核系统处方，进行线上人工审核。

1.3 使用审方系统前后科室处方量比较

按科室收集2019年1～6月（人工审核组）和2021年1～6月（前置审核组）门急诊处方以及合格处方，对两组科室处方量进行比较分析。见表1。

表1 使用审方系统前后科室处方量比较 张

1.4 统计学方法

采用SPSS27.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以n（%）表示。

2 结果

2.1 门急诊处方的合格率

人工审核组合格率为91.77%，前置审核组处方合格率为98.44%，运行电子化审核系统后处方合格率提高了6.67%。提示前置审核系统能提高本院处方的合格率。见表2。

表2 两组门急诊处方合格率比较 n（%）

2.2 人工审核处方量结果

前置审核组中，药师审核处方量仅占总处方量的4.45%，大幅降低了药师审核处方的工作强度。见表3。

表3 前置审核组门急诊处方数据情况

2.3 处方量排名前6位的科室处方情况分析

启用前置审核系统前后，儿科、心血管内科、内分泌代谢科、呼吸内科、消化内科、骨科处方合格率分别是87.12%/95.98%、90.63%/97.23%、93.32%/98.64%、89.17%/97.86%、86.95%/98.67%、93.45%/99.32%，前置审核组处方合格率均在95.00%以上。儿科门诊（95.98%）、消化内科门诊（98.67%）的处方合格率提升最明显，分别提高了8.86%和11.72%。见图1。

图1 启用前置审核系统后处方量排名前6的科室处方合格率

3 讨论

3.1 前置审核系统运用前后处方分析

启用前置审核系统后，本院门急诊处方合格率显著升高，药师的工作强度有所下降。未使用前置审核系统时，不合格处方主要集中在以下2个方面：① 不规范处方：包括处方内容缺项、使用普通处方开具精神二类药品、使用精神二类处方开具麻醉药品、使用儿科处方开具成年人药品、开具大处方等。② 不适宜处方：包括用法用量不适宜、联合用药不适宜、超常处方等。运用前置审核系统后，系统将不规范处方强制拦截并返回，明显减少了药师在线审核的处方量。前置审核组分析了2021年1～2月本院门急诊药房的处方情况，结果显示医生首次修改处方比率明显下降，但2～6月的不合格处方数量下降不明显。究其原因，可能是本院刚开始运行前置审核系统，医生和药师需要熟悉一段时间，才能熟练掌握操作软件，且程序在运行初期存在漏洞，需要在实践中发现问题并修改。因此，目前尚无法得出药师干预处方比率下降、医生首次修改处方比率上升的结论，还需在前置审核系统平稳运行一段时间后进一步开展研究[3]。

3.2 运用前置审核系统的成效分析

① 在人工审核组中，每张处方都必须通过药师审核，审核通过后，才能发药。药师一旦发现处方不合格，患者需要退药、退费、寻求医生重新开具处方，若再次开具的处方仍不合格，需再次重复以上流程。不但增加了患者的就医难度，还易使患者对医院产生不满。前置审核系统可有效规避此类问题，使审核更加便捷[4]。② 在医院就诊高峰期，处方量增多，患者咨询量大，药师工作量激增，易增加差错率。智能化审核系统的运用可拦截全处方中的不合格处方；合格处方会直接进入划价，随之进入取药环节。这大大地减少了药师审核的处方量，药师有了充分的时间进行处方审核，减少了差错率，从而保障了患者的用药安全[5]。在前置审核系统中，不合格处方拦截后会返回到医生工作平台，这时前置审核系统默认建立对话框，药师与医生直接对处方内容进行沟通，避免了人工审核中医生与药师沟通不便导致的差错，建立了有效沟通。③ 前置审核系统在大处方审核中发挥了关键作用。“4+7”药品集中采购是由11个试点城市的公立医疗机构为集中采购主体，组成采购联盟，目的是解决药品价格虚高问题[6]。前置审核系统能有效减少大处方，使“4+7”药品真正被患者使用。④ 对比前置审核系统使用前后处方量排名前6位的科室，儿科和消化内科门诊处方合格率分别提高了8.86% 和11.72%，有助于前置审核系统PASS软件针对不同科室差错处方制定相应的改进规则，为审方精细化管理提供参考。

3.3 前置审核系统使用中发现的问题和解决方法

（1）本院门急诊在运行前置审核系统初期，系统存在机械性漏洞，如一些不合格处方经药师审核后，发现其为合理处方，即“假阳性”处方；如妇科开具的保宫止血颗粒，bid，每次1袋，处方诊断为功能性子宫出血，系统提示用量错误，经药师查询说明书确认此剂量为常用剂量，判定处方为合理处方[7]。针对“假阳性”处方，可以与工程师沟通，进行信息维护，优化电子化处方点评系统[8]；针对“假阴性”处方，定期对系统进行维护，药师亦可根据积累的经验，对系统合格处方抽调检测[9]。

（2）药师审核处方能力的差异性。本院门急诊药师的年龄跨度从26～52岁，年龄、学历、审方经验、专业知识储备、对新系统的适应与操作能力不同，对处方审核胜任力也存在差异。导致前置审核系统中药师对“假阴性”“假阳性”处方辨别存在差异[10]。提示需定期对药师进行处方审核培训，开展处方继续教育、线上线下药师审方比赛、药学部进行审方量化考核等提升药师审核处方能力。

（3）在前置审核系统运用过程中、出现过频繁的无效警惕提醒问题。高频度无效警惕提醒易造成医生疲劳，使医生对药物之间的配伍禁忌、超说明书用药等重要问题的警觉性下降[11]，导致开具不合理处方。可以根据各科室特点，对不合理处方的原因进行分类细化来解决此问题。如儿科不合格处方集中在用法用量、重复用药，可以将警惕性对话框侧重于用量和重复用药，也可以嵌合线上儿科医嘱数据中心，建立量化指标，减少医生工作台操作和不合格处方的开具，并补充系统知识和更新说明书[ 12]。

（4）前置审核系统中同一药品不同适应症、不同治疗期问题的处理。如利伐沙班片的说明书中，治疗成人深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（PE）时，初始治疗推荐剂量是前3周15mg，bid；而后续治疗的推荐剂量为口服20mg，qd。对CHADS2评分≥1（具有以下任意1项：充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中或一过性脑缺血发作病史）且无抗凝禁忌症的非瓣膜性房颤患者，建议口服利伐沙班20mg，qd；对肌酐清除率（Ccr）30～49ml/min者，建议15mg，qd；低体重患者和75岁以上老年患者给药剂量为15mg，qd[13]。不同治疗期给药方案不同，不同适应症给药方案亦不同。前置审核无法识别患者所处治疗期，因而在处方审核时出现“假阴性”或者“假阳性”判定，给患者用药安全带来隐患。针对特殊人群、同一药物不同病症以及不同治疗期的用药安全，前置审核系统需要细化用法用量、建立特殊人群用药的医嘱知识数据库、健全药品警戒规则[14]。

综上所述，前置审核系统能促进临床合理用药，及时发现并分析整合实际应用中存在的相关问题，优化医生处方，提高药师服务水平和减少差错处方量。

合理用药科普

什么是处方审核，包括哪些审核？

处方审核是指药学专业技术人员运用专业知识和实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定的药学技术服务。

（一）合法性审核

①处方开具人是否根据《执业医师法》取得医师资格，并进行了执业注册。

②处方开具医师是否根据《处方管理办法》在执业地点被授予处方权。

③麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、抗菌药物等药品处方，是否由符合相关法律规定并具有相应处方权的医师开具。

（二）规范性审核

①处方是否符合规定的标准和格式，处方医师签名或加盖的专用签章有无备案，电子处方是否有处方医师的电子签名。

②处方前记、正文和后记是否符合《处方管理办法》《中药处方格式及书写规范》等有关规定，文字是否正确、清晰、完整，条目是否规范。

（三）适宜性审核包括

①处方用药与诊断是否相符。

②规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果的判定。

③处方剂量、用法是否正确，单次处方总量是否符合规定。

④选用剂型与给药途径是否适宜。

⑤是否有重复给药和相互作用情况，包括西药、中成药、中成药与西药、中成药与中药饮片之间是否存在重复给药和有临床意义的相互作用。

⑥是否存在配伍禁忌。

⑦是否有用药禁忌症，包括儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者是否有禁忌使用的药物，患者用药是否有食物及药物过敏史、疾病史等。

⑧溶媒的选择、用法用量是否适宜，静脉滴注的药品给药速度是否适宜。

⑨是否存在其他用药不适宜情况。

摘自《药师处方审核培训教材》