早期肠内营养支持在门脉高压行TIPS术后患者中的应用价值

张盼盼 王朝阳 鹿璐 燕彦

1河南科技大学第一附属医院河南科技大学护理学院肿瘤内科，洛阳 471000；2河南科技大学第一附属医院河南科技大学护理学院介入科，洛阳 471000；3河南科技大学第一附属医院河南科技大学护理学院消化内科，洛阳 471000；4河南科技大学第一附属医院河南科技大学护理学院肝胆外科，洛阳 471000

肝硬化门脉高压症不是一个单一的疾病，它是由肝硬化导致门脉高压引起的临床综合征，患者以腹水、脾肿大、胃底食管静脉曲张、脾功能亢进为主要临床表现。经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）指采用特殊的介入治疗器械，经颈静脉入路从肝静脉穿刺肝内门静脉，于门静脉与肝静脉之间建立门-体分流道，能够降低门静脉压力，缓解患者症状［1-2］。肝脏是人体物质代谢中心，肝脏疾病能够导致患者机体内物质代谢异常而引发营养缺乏，加之围术期禁食，营养缺乏又再次加重肝功能紊乱，形成恶性循环［3-4］。因此，为杜绝这种恶性循环发生，如何维持患者围术期的营养状态将发挥关键作用。目前临床多采用常规营养支持，虽能够改善患者营养状态，但临床数据显示，常规营养支持的营养改善效果难以达到预期水平［5］。而早期肠内营养支持是在手术操作结束后24 h内采用胃管或经鼻胃肠管帮助患者补充有营养物质的方法，有关研究显示，该营养补充方式与人体生理功能相符合［6-7］。本研究旨在分析早期肠内营养支持方案对肝硬化门脉高压症TIPS 术后患者肝功能、应激反应水平、营养状态的影响。

资料与方法

1、一般资料

进行前瞻性研究，选取2018年7月至2020年10月期间河南科技大学第一附属医院95 例肝硬化门脉高压症TIPS术后患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组47 例和观察组 48 例。对照组男 32 例，女 15 例；年龄 40～56（48.32±4.25）岁。观察组男 32 例，女 16 例；年龄 40～58（49.61±4.41）岁。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。本研究经河南科技大学第一附属医院医学伦理委员会批准。

纳入标准：（1）符合肝硬化门脉高压症诊断标准［8］；（2）无手术禁忌证，可耐受TIPS 手术治疗；（3）胃镜显示食管胃底静脉重度曲张；（4）临床资料完整；（5）患者及家属同意参与研究并签订书面协议。排除标准：（1）术后发生大出血、胰瘘、胃瘘等严重并发症；（2）合并严重消化功能紊乱；（3）对肠内营养乳剂不耐受；（4）中途退出研究。

2、方法

对照组给予常规营养支持，常规肠道准备，术前不给予瑞 素（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，国 药 准 字J20140075，规格500 ml/袋）口服，术后禁食，常规外周静脉补液，至患者肛门排气后可进食流质饮食，逐渐过渡至普通饮食。观察组给予早期肠内营养支持方案，TIPS术前3 d给予瑞素口服，5 00 ml/d，术中置经鼻喂养管于空肠近端，术后24 h给予患者浓度10%葡萄糖溶液500 ml，速度40～50 ml/h 管内滴注，术后第2 天改为瑞素500 ml+10%葡萄糖溶液500 ml速度40～50 ml/h 管内滴注，术后第3 天调整为瑞素500～1 000 ml/d，术后第4 天调整为瑞素1 000～1 500 ml/d，一直持续至第7 天，待患者肛门排气后可进食流质饮食，逐渐过渡至普通饮食。

3、评估标准

（1）肝功能：于干预前1 d 和干预7 d 后，采集患者空腹静脉血4 ml，采用酶联免疫吸附法检测血清白蛋白（Alb）和总胆红素（TBil）水平。（2）营养状态：于干预前1 d和干预7 d后，采集患者空腹静脉血4 ml，使用全自动生化分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：BS-200）检测转铁蛋白（TRF）、前白蛋白（PA）水平，并计算预后营养指数（PNI）。（3）应激反应水平：于干预前 1 d 和干预 7 d 后，采集患者空腹静脉血4 ml，使用全自动生化分析仪检测C 反应蛋白（CRP）、凝血酶原时间（PT）水平。

4、统计学方法

使用SPSS 23.0 软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内采用配对t检验，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、肝功能

干预前，两组肝硬化门脉高压症TIPS 术后患者Alb、TBil 水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；干预后，观察组Alb 水平高于对照组，TBil 水平低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1。

表1 两组肝硬化门脉高压症TIPS术后患者肝功能比较（）

表1 两组肝硬化门脉高压症TIPS术后患者肝功能比较（）

注：对照组给予常规营养支持，观察组给予早期肠内营养支持方案；TIPS 为经颈静脉肝内门-体分流术，Alb 为血清白蛋白，TBil为总胆红素；与本组干预前比较，aP<0.05

干预后18.54±2.15a 14.22±2.63a 8.755<0.001组别对照组观察组t值P值例数47 48 Alb（U/L）干预前34.19±4.22 34.41±4.35 0.250 0.803干预后35.89±4.50 39.68±4.23a 4.231<0.001 TBil（μmol/L）干预前24.26±3.69 24.39±3.58 0.174 0.862

2、营养状态

干预前，两组肝硬化门脉高压症TIPS 术后患者TRF 水平、PA水平、PNI比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；干预后，观察组TRF水平、PA水平、PNI均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

表2 两组肝硬化门脉高压症TIPS术后患者营养状态比较（）

表2 两组肝硬化门脉高压症TIPS术后患者营养状态比较（）

注：对照组给予常规营养支持，观察组给予早期肠内营养支持方案；TIPS为经颈静脉肝内门-体分流术，TRF为转铁蛋白，PA为前白蛋白，PNI为预后营养指数；与本组干预前比较，aP<0.05

PNI干预后55.62±3.85a 58.24±3.34a 3.545<0.001组别对照组观察组t值P值例数47 48 TRF（g/L）干预前2.19±0.48 2.05±0.39 1.562 0.122干预后2.53±0.38a 2.78±0.30a 3.563<0.001 PA（g/dl）干预前2.75±0.36 2.83±0.33 1.130 0.262干预后2.98±0.40a 3.33±0.42a 4.158<0.001干预前52.33±4.36 52.18±4.05 0.174 0.862

3、应激反应水平

干预前，两组肝硬化门脉高压症TIPS 术后患者CRP、PT 水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；干预后，观察组CRP、PT 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。

表3 两组肝硬化门脉高压症TIPS术后患者应激反应水平比较（）

表3 两组肝硬化门脉高压症TIPS术后患者应激反应水平比较（）

注：对照组给予常规营养支持，观察组给予早期肠内营养支持方案；TIPS为经颈静脉肝内门-体分流术，CRP为C反应蛋白，PT为凝血酶原时间；与本组干预前比较，aP<0.05

干预后15.75±0.80a 13.42±0.62a 15.887<0.001组别对照组观察组t值P值例数47 48 CRP（mg/L）干预前2.53±0.60 2.68±0.53 1.292 0.199干预后20.35±4.25a 14.08±3.62a 7.747<0.001 PT（s）干预前12.82±0.42 12.75±0.47 0.765 0.446

讨 论

肝硬化门脉高压症患者围术期的营养问题较为复杂，涉及的问题包括：（1）门静脉高压入肝血流量降低，肝脏对营养物质尤其是糖类物质的摄取量大幅下降［9］；（2）长期慢性肝损害导致的肝脏代谢障碍［10］；（3）患者营养状态对其肝功能的改善和保护作用［11］；（4）TIPS术后营养代谢紊乱的纠正［12］。究其原因，最重要的是如何改善患者围术期营养不良的问题。目前临床多采用常规营养支持，术后禁食、常规外周静脉补液，从循环观点看，静脉输注的方式有利于提高血糖浓度，纠正术后低血糖状态［13-14］，但该方法不符合人体生理功能，其效果难以达到预期水平［15］。而早期肠内营养支持不仅符合人体生理状态，同时可促进肠黏膜增殖，并且该方法还降低了静脉营养带来的种种不适，促进患者恢复［16-19］。故选用早期肠内营养支持方案或许能够弥补常规营养支持方案的不足，提高营养改善效果，加速患者康复速度。

在肝硬化门脉高压症患者中，营养障碍和肝功能损伤两者常有不同程度的存在，且二者相互影响［20］。由于肝硬化门脉高压症患者术前存在营养不良、低蛋白血症，加之手术创伤性对患者的影响，可诱发一系列代谢、营养、免疫问题，进一步加重肝脏负担，导致肝功能恢复困难［21-22］。本研究发现，观察组干预后Alb、TRF、PA 水平及PNI均高于对照组，TBil 水平低于对照组，这提示采用早期肠内营养支持方案能够有效改善患者营养状态，促进肝功能恢复。常规营养支持方案可通过外周静脉为患者输送营养物质，尤其是糖的补充，相关研究指出，糖对肝病的治疗作用包括解毒、供给能量、庇护蛋白质等，而静脉输注葡萄糖效果明显［23］。但人体对营养的摄取大多通过肠道，常规营养支持不符合人的生理状态，效果难以达到预期水平［24］。患者肝糖原储备能力下降，饥饿会加重肌肉消耗，影响患者预后。而早期肠内营养支持方案通过于术后早期持续肠内供给营养物质，避免患者因饥饿加速蛋白质消耗［25］，同时，早期肠内营养支持的方式能够刺激肠道蠕动，缓解消化系统抑制状态，促进消化液、消化酶及胃肠激素等物质释放［26］，提高机体对营养物质的摄取量，从而促进蛋白质合成、减轻肝脏负担，加速肝功能恢复。

手术对机体的创伤性往往会引发不同程度的应激反应，而剧烈的应激反应会对患者造成较大的负面影响，甚至会加重术后并发症的发生率［27］。PT 能够反映肝脏的储备功能、合成功能及患者病变的严重程度；CRP 可在组织损伤时骤升，是衡量机体应激反应的理想指标［28］。本研究发现，观察组干预后CRP、PT水平均低于对照组，这说明采用早期肠内营养支持方案能够有效降低患者应激反应水平。常规营养支持可通过静脉补充营养物质，改善肝脏的能量代谢状态，促进肝功能恢复，改善营养状态，加速受损组织修复，降低应激反应指标水平［29］。早期肠内营养支持方案通过持续性肠内供应营养物质，能够在术后早期促进肠道黏膜增殖，维护肠道黏膜屏障作用，有助于肠道内环境稳定，避免肠道菌群易位［30］，促进蛋白质合成，预防患者体质量丢失，减少内毒素血症和腹腔感染的发生，增强患者对手术应激的耐受程度［31］，进一步降低应激反应指标水平，促进术后恢复。

综上所述，针对肝硬化门脉高压症TIPS术后患者，早期肠内营养支持效果明显，能够有效改善患者营养状态和肝功能，降低应激反应水平，具有临床推广价值。但肝硬化门脉高压症TIPS 术后患者病情较重，营养支持过程干扰因素众多，本研究结果存在一定局限性，未来我们将继续深入研究探索，解决临床研究中存在的问题。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突