无胸管单孔全胸腔镜手术在快速康复外科中的临床研究——单中心回顾性分析

陈慧勇 李伟玲 万仁平 黄淼龙 王林辉 刘静听 廖洪亮 甘稳

1汕头大学附属粤北人民医院胸外科，韶关 512026；2汕头大学附属粤北人民医院病理科，韶关 512026

随着微创技术的发展，胸腔镜技术在胸外科手术中的比例越来越高，如何将微创技术提高到一个新的高度是胸外科目前需要解决的问题，快速康复理念在这一背景下应运而生，胸外科医师在追求疗效的同时，更注重微创、减轻术后疼痛、快速恢复。目前胸腔镜切口选择已从标准三孔逐步向单孔胸腔下手术转变，在管道管理方面从多管向无管化转变，包括最新的非插管全身麻醉（全麻）下胸腔镜手术。而胸腔镜手术术后常规需留置胸腔引流管，目的是起到排液、排气的作用，但胸腔引流管也导致术后疼痛，如何减轻术后疼痛，无管化是胸外科微创技术的一个主要课题［1］。在不降低手术质量的情况，我们希望创伤进一步缩小、提高患者手术体验。无管化包含麻醉不插管、术后不留置胸管、尿管。目前国内外很多中心开展非气管插管下的胸科手术麻醉，取得较好的临床效果［2-3］。以往在胸腔镜下进行肺部分切除或纵隔肿瘤切除手术常规需留置胸腔引流管，随着快速康复理念的深入及腔镜技术的进一步提高，对于部分患者在进行胸腔镜手术后不留置胸管变得可行［4］。已有国内外开展胸腔镜肺大泡切除及肺楔形切除术，术后不留置胸腔引流，手术疗效与常规留置胸管相似，且无明显并发症发生［5-6］。通过将单孔胸腔镜与无胸管进行结合，更有利于胸腔镜外科技术的提高。本研究回顾分析2019 年1 月1 日至2020 年11 月1 日粤北人民医院胸外科行全麻双腔气管插管下单孔胸腔镜肺楔形切除、肺大泡切除及纵隔肿瘤切除患者73 例，分为无胸管组（术中经胸管排气水检测无漏气直接缝合切口，不放置引流管）和常规胸管组（术中在手术切口肋间留置22号胸腔引流管）。

资料与方法

1、一般资料

回顾分析2019年1月1日至2020年11月1日粤北人民医院胸外科行全麻双腔气管插管下胸科手术共1 480例，筛选出单孔胸腔镜肺楔形切除、肺大泡切除及纵隔肿瘤切除患者112例，再次经过纳入排除标准筛选后共73例，其中男44 例、女 29 例，年龄 17～72 岁，分为无胸管组 34 例和常规胸管组39 例。纳入标准：可接受楔形切除术的性质不明的孤立性肺结节；非老年性气胸且肺大泡局限的患者；肺良性、肺恶性肿瘤、纵隔肿瘤患者，肺结节长径<3 cm，纵隔肿瘤长径<5 cm手术采取肺楔形切除或纵隔肿瘤切除；肺通气功能检查，第一秒用力呼气容积（FEV1）≥1.2 L；肝肾功能、凝血功能正常患者；患者年龄≥16岁；能耐受手术，美国东部肿瘤协作组（ECOG）行为状态评分0～1 分。排除标准：系统性疾病，不稳定冠心病；严重肺气肿；凝血功能异常；胸膜腔广泛粘连；预计肺楔形切除体积超过所在肺叶1/2。

本研究经粤北人民医院伦理委员会审批通过（SUMC-IRB-2018）；所有患者均知情同意且由患者或委托人签署知情同意书。

2、方法

手术由同一手术组完成，手术切口选择：肺楔形切除选择第4/5肋间腋前线3 cm切口；纵隔肿瘤根据肿瘤位置选择第4/5/6腋前线或腋后线3 cm 切口；手术操作完整后均经于手术切口置入22 号胸腔引流管排气，末端置入水中，嘱麻醉医师膨肺。（1）手术器械。30°storz 牌高清胸腔镜，切口保护套，电钩，吸引器，内镜弯软圆钳，内镜弯抓钳，内镜切割缝合钉。（2）手术方法。双腔气管插管，单肺通气，健侧卧位，术者与扶镜手同侧，站于患者腹侧，切口选在腋前线第4/5/6 肋间，长3 cm，置入切口保护套。手术完成后经切口置入22号胸管，头端置于胸膜顶，2-0抗菌微乔线连续缝合切口肌层，吸引器连接胸管尾端吸出大部分胸腔气体，然后将胸管尾端置入水杯中，气道压力20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）膨肺持续排气至无气泡溢出，迅速拔除胸管并收紧肌层缝线，4-0 抗菌微乔线缝合皮下、皮肤。如经膨肺仍有持续漏气则进行常规留置胸管。（3）术后第1 天复查血常规、肝肾功能、降钙素原；床边胸片或胸部正位片。

3、观察指标

（1）比较两组患者基线资料及病种分布情况。（2）比较两组患者手术时间、术中出血量、术后第1 天数字评定量表（NRS）评分、术后第2 天NRS 评分、术后住院时间。（3）术后气胸、肺不张、术后皮下气肿、切口渗液、切口愈合不良、术后1个月随访气胸发生率（气胸通过胸部X线或胸CT判断，气胸定义：肺楔形切除术后肺压缩>20%定义为气胸，纵隔肿瘤切除术后肺压缩>5%定义为气胸）。

4、统计学方法

采用统计软件1.2V 进行统计分析，计量资料不符合正态分布，采用M（P25，P75）表示，行Wilcoxon秩和检验，计数资料采用例（%）表示，行χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1、患者基线资料及病种分布

两组患者年龄、性别、病种分布比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

表1 两组单孔胸腔镜手术患者基线资料及病种分布比较

2、患者相关指标及住院时间比较

所有患者无术中中转开胸或多孔手术；两组患者手术时间、术中出血量、术后第2 天NRS 评分比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；术后第1 天NRS 评分、术后住院时间比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

表2 两组单孔胸腔镜手术患者相关指标及住院时间比较

3、术后并发症比较

无胸管组并发症发生率为50.0%（17/34），与常规胸管组 51.3%（20/39）比较，差异无统计学意义（χ2=0.012，P=0.913），见表3。

表3 两组单孔胸腔镜手术患者并发症比较

讨 论

本研究为小样本的回顾性研究，通过回顾入组2019 年1 月1 日至2020 年11 月1 日粤北人民医院胸外科行全麻双腔气管插管下单孔胸腔镜肺楔形切除、肺大泡切除及纵隔肿瘤切除患者，分为两组，共计73 例，分为无胸管组：术中经胸管排气水检测无漏气直接缝合切口，不放置引流管；常规胸管组：术中在手术切口肋间留置22 号胸腔引流管。目的为比较接受单孔胸腔镜手术患者，不留置胸管与留置胸管手术的安全性及并发症，探索在选择性人群中开展无胸管单孔胸腔镜手术的安全性及可行性［7］。既往 Rocco 等［8］研究认为单孔胸腔镜治疗气胸的临床效果与传统三孔相当，但在降低术后切口疼痛和胸壁感觉异常方面有明显优势。而也有学者认为单孔胸腔镜手术增加了对肋间损伤，反而加重了术后疼痛［9］，理由是镜头及操作器械均从同一肋间进入，加重了术中镜头及器械对肋骨及肋间软组织的损伤，从而导致了疼痛加重。胸腔镜手术后需常规留置胸腔引流管，目的是进行排气及积液引流，但留置胸腔引流管同时也增加了术后疼痛，Bjerregaard 等［10］研究显示由胸管刺激引起的疼痛是胸腔镜术后疼痛的主要原因之一，切口数量多少也与疼痛明显相关。对于胸腔镜下纵隔肿瘤切除已被证明具有良好的安全性及有效性［11-13］，但对于纵隔肿瘤患者术后不留置胸管较少报道。有研究表明留置胸腔引流管可能导致肋间神经的损伤［14］。如何进一步减轻患者疼痛，快速康复理念是肺外科术后康复的重要组成部分［15］，不同手术方式对肺部手术患者生活质量影响差异显著［16］。其中胸腔引流管对术后快速康复有重要影响。有国内年青学者使用中心静脉导管替代胸腔引流管，取得了较好的临床效果［17］。国外研究显示，在做好充分术前评估及术后监测下，合理筛选出部分需行肺楔形切除患者进行单孔胸腔镜手术且不置胸管是安全可行的［18］。通过将单孔胸腔镜与无管化技术的合理结合，可进一步减轻患者痛苦，加速术后康复。本研究无胸管组与常规胸管组手术时间、术中出血量对比，差异均无统计学意义。两组住院时间对比，差异有统计学意义，这提示接受无胸管单孔胸腔镜患者可缩短住院时间。两组术后第1 天NRS 评分对比差异有统计学意义，但术后第2 天NRS 评分差异无统计学意义，分析原因可能是单孔留置胸管组多数患者在术后第1、2 天已拔除胸腔引流管，减轻了胸腔引流管引起的疼痛，证明不留置胸管可减轻患者术后疼痛，同时提示早期拔除胸腔引流管可缓解疼痛［19］。术后气胸、胸腔积液、漏气、切口愈合不良、皮下气肿是胸腔镜手术后常见并发症［20］。两组并发症发生率对比差异无统计学意义。无胸管组气胸发生率略高，但均为少量气胸<20%，未进行临床干预，术后1个月复查胸片气胸均吸收。两组皮下气肿发生率差异无统计学意义，均为轻微皮下气肿，分析原因可能是胸腔内残气经切口进入皮下引起，术后观察无皮下气肿加重情况发生，1个月后复查胸片皮下积气吸收。两组术后胸腔积液比对差异无统计学意义，均为少量胸腔积液，未进行临床干预。切口肌层采用2.0微乔缝合，皮肤采用4-0 微乔线皮内缝合，免拆线，两组患者均未发生切口愈合不良，目前临床研究显示，引流管大小与置管时间是导致切口愈合不良的主要因素；两组患者均无术后肺不张发生。在本临床研究中，对于无胸管组患者在胸管排气水检测时如发生持续漏气，将被交叉到常规胸管组，这样可最大程度保证患者安全，避免术后因气胸再次行胸腔置管。在本研究中，我们没有使用任何生物材料覆盖肺创面来降低术后漏气发生率，无胸管组术后有17.6%（6/34）患者出现术后气胸，气胸发生原因可能是术后残留气体、肺创面的少量漏气及肺切除术后残腔，但均为少量气胸<20%，未给予干预措施，两组术后1 个月复查胸片气胸均吸收，通过该回顾分析证明对于不留置胸管引起的术后少量气胸是安全可控的。Ueda 等［21］的162 例患者队列研究显示，在通过选择接受肺部分切除患者术后不留置胸管是安全可行的，通过本中心小样本的回顾性研究进一步证实部分接受肺楔形切除、肺大泡切除、纵隔肿瘤患者不留置胸管策略的安全性及可行性。对于选择性开展无管单孔胸腔镜技术，是安全可行的，有利于术后管理，减少非必要的胸腔引流，减轻患者术后疼痛、缩短平均住院日、快速康复，改善患者手术体验。

本研究创新之处在于，基于回顾研究数据，进一步证实无胸管单孔全胸腔镜用于临床患者的有效性及安全性，可为该技术推广及规范应用提供理论依据。由于样本量较小，加上患者的选择偏倚，仍需大样本，多中心的随机研究进一步证实。