中药药油走罐法联合NB-UVB照射治疗银屑病临床观察

黄天琳，陈小敏，张 婷，李晓健，吴允波，邱桂荣

（1.江西中医药大学，江西 南昌 330006；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006）

银屑病是由免疫异常引起的一种慢性炎症性疾病，以红斑、丘疹、银白色鳞屑和剥离薄膜后可见点状出血为主要特点。现代医学认为，其病因多与遗传因素、环境因素、免疫因素、外伤等相关。根据皮损表现，将银屑病分为寻常型、关节型、脓疱型、红皮病型四型，其中以寻常型最为常见，占97%以上［1］。在我国，银屑病发病数量有逐年增加的趋势［2］。银屑病病情易反复发作，需要长时间用药，西医学上主要以激素、免疫抑制剂、抗生素及生物制剂治疗为主，具有一定的毒副作用。中医治疗本病具有一定的优势。笔者应用中药药油走罐联合NB-UVB 照射取得理想的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 本研究的所有病例均来源于2019 年1 月至2020 年12 月江西中医药大学附属医院皮肤科门诊及住院部就诊患者，共60 例，年龄15～65 岁，病程1个月～25年，经随机分组，治疗组30例，对照组30 例。治疗组男16 例，女14 例，年龄（34.46±14.08）岁，病程23.50（12.00，36.50）个月；对照组男17 例，女13 例，年龄（37.37±12.26）岁，病程26.00（15.00，33.75）个月。两组在性别、年龄及病程等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合《中国临床皮肤病学》寻常型斑块状银屑病［3］的诊断：多为全身泛发暗红色斑块，表面覆有较厚银白色鳞屑，有薄膜及点状出血现象，皮损多分布于躯干、四肢伸侧。

1.2.2 中医诊断标准 参考全国高等中医药院校规划教科书《中医外科学》相关标准诊为“白疕病”，辨证为血瘀型［4］，证候表现：皮疹多呈斑块状，颜色暗红；舌质紫暗，伴有瘀点、瘀斑，脉涩或细缓。

1.3 纳入标准 符合寻常型斑块状银屑病诊断标准；中医辨证分型为血瘀证者；病程在1个月以上者；年龄15～65岁；患者自愿受试，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 诊断为关节病型、脓疱型或红皮病型银屑病患者，头颈部银屑病者；妊娠或哺乳期妇女；2 周内服用皮质类固醇药物，1 周内服用维甲酸类药物，外用过皮质类固醇制剂；有心脏病、肺疾病等严重原发性疾病，精神病患者；对本研究中使用的中药成分过敏者；皮肤破溃、溃疡、水肿、流血患者；糖尿病患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 予NB-UVB 照射治疗，使用NB-UVB治疗仪（德国Waldman 公司，型号：UV1000L）照射。初次治疗，剂量为0.5 J/cm2；之后每次增加0.1 J/cm2，若出现轻度红斑，即为最小红斑量，维持最小红斑量照射。若红斑明显者，24 h 不消、伴有灼热或出现水疱者，停止照射，予对症处理，待皮损消退后再继续照射，照射剂量在原剂量基础上下调0.2～0.3 J/cm2；若无异常，则逐渐加量，但应＜2.0 J/cm2。参照殷文浩等［5］照射方法，即隔日1 次，1 周3 次，4 周为1 个疗程，共治疗8 周。NB-UVB 照射中，佩戴好防护工具保护眼睛及生殖器，并避免服用光敏剂。女性月经期暂停治疗。

1.5.2 治疗组 予中药药油走罐联合NB-UVB 照射治疗。中药药油名为紫黄油，由黄连100 g、黄芩100 g、黄柏100 g、当归120 g、生地黄150 g、青黛60 g、姜黄100 g、丹参120 g、紫草120 g、冰片10 g 组成。制作方法：将以上药材（除去冰片、青黛）洗净、晒干后研为极细粉末，过200 目筛，将药粉混匀后，加入2 000 ml 芝麻油，浸渍约96 h 后，用文火慢熬，至药油不起泡为止，再换用武火熬炼，当药物变为黑褐色且焦油味明显时离火，用几层无菌纱布过滤后去掉药渣，待药油温度降低，再将冰片、青黛倒入搅拌均匀，凉后分装于500 ml 的消毒瓶中，封存备用。以中药药油作为走罐介质，玻璃罐常规灭菌，在躯干、大腿及小腿等较为丰厚处的皮损用走罐法，皮损分布处无法走罐则改用闪罐法（一个部位闪30 次）。患者采取自由体位（以自觉舒适为度），暴露皮损部位，医者在其皮损处及玻璃火罐瓶口涂上中药药油后，用闪火法拔上火罐，手握紧罐体，在皮损处上下、左右推动，保持推力与罐体走向一致。只要患者能耐受，推动次数可达30 次，以皮下充血或出现紫红色痧点为度，走罐来回间隔不超过10 s，每10 次更换火罐。走罐间歇期间予皮损处涂中药药油进行保湿，走罐当日不淋浴，禁止使用其他外用药。隔日1 次，1 周3次，女性经期暂停治疗。走罐结束后涂抹中药药油，立即行NB-UVB 照射治疗，照射方法同对照组，4 周为1 个疗程，共治疗8 周。

1.6 观察指标

1.6.1 银屑病面积和严重程度指数（PASI）［6］记录两组治疗前及第2、4、8 周的PASI 评分。PASI 评分根据皮损发病部位、皮损面积及严重程度进行计算。分为上肢（0.2）、躯干（0.3）、下肢（0.4）三个部位，皮损面积按0、1%～9%、10%～29%、30%～59%、60%～89%、90%～100%分别计0～5 分，严重程度则按鳞屑（D）、红斑（E）、浸润（I），由无到极重计0～4 分。PASI 评分=上肢面积分×上肢严重程度分（D+I+E）×0.2+躯干面积分×躯干严重程度分（D+I+E）×0.3+下肢面积分×下肢严重程度分（D+I+E）×0.4。

1.6.2 实验室指标 治疗前后检测血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素17（IL-17）、白细胞介素23（IL-23）水平。所有受试者均于清晨空腹抽取静脉血8～10 ml，离心分离血清后置-70 ℃冰箱中保存。采用酶联免疫吸附试验法检测，试剂盒均由上海康朗生物科技有限公司供应。

1.7 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7］标准，疗效指数=（治疗前PASI 评分-治疗后PASI 评分）/治疗前PASI 评分×100%。痊愈：PASI评分减少大于90%；显效：PASI 评分减少60%～89%；好转：PASI评分减少25%～59%；无效：PASI评分减少＜25%。总有效率=痊愈率+显效率。

1.8 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料符合正态分布的用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；不符合正态分布则用中位数表示，采用非参数检验；计数资料率的比较用卡方检验，等级资料分析采用秩和检验。P＜0.05 表明差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后血清TNF-α、IL-17、IL-23 含量比较 两组治疗前血清TNF-α、IL-17、IL-23 水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗前后组内血清TNF-α、IL-17、IL-23水平比较差异均显著（P＜0.05），说明两组治疗均有明显效果。治疗后组间TNF-α、IL-17、IL-23 水平比较差异均显著（P＜0.05），治疗组下降更显著，见表1。

表1 两组治疗前后血清TNF-α、IL-17、IL-23含量比较 （ng/ml，±s）

表1 两组治疗前后血清TNF-α、IL-17、IL-23含量比较 （ng/ml，±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

指标TNF-α IL-17 IL-23治疗组（n=30）治疗前41.09±6.53 39.69±4.73 179.53±29.93治疗后10.67±2.71①②17.38±2.53①②106.67±11.82①②对照组（n=30）治疗前39.66±4.26 40.03±5.16 188.27±32.03治疗后22.46±2.82①27.67±3.78①139.48±26.83①

2.2 两组治疗前后PASI 评分比较 治疗4 周、8 周后，两组PASI评分均显著下降，且同时点组间比较，治疗组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后PASI评分比较 （分，±s/M（P25，P75））

表2 两组治疗前后PASI评分比较 （分，±s/M（P25，P75））

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组同时点比较，②P＜0.05

组别治疗组对照组n 30 30治疗前16.45±3.21 16.83±2.88治疗2周14.56±2.94 15.33±3.01治疗4周7.84±1.91①②13.63±2.19①治疗8周3.83（1.98，4.59）①②6.70（5.68，14.32）①

2.3 两组疗效比较 治疗组总有效率为86.67%，对照组总有效率为66.67%，两组疗效有显著性差异（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。见表3。

表3 两组疗效比较 （例）

2.4 不良反应 治疗过程中，两组均未见明显不良反应。

3 讨 论

银屑病，是由一组免疫细胞引起的慢性、易复发性炎症性病变，以T 细胞浸润及角质细胞增殖增多为主要特征。各种异常因素激发T细胞释放大量炎症因子，诱发炎症，从而使血管增生或细胞增殖不断增多，导致皮肤出现鳞屑红斑或鳞屑性斑块。由于T细胞能够释放致炎因子，故在研究银屑病的发病机理中起关键作用［8］。Th17 细胞能释放IL-17 强致炎作用因子，其中以IL-17A 最强，能促进机体产生趋化因子，从而促进单核细胞、中性粒细胞大量产生［9］，IL-17 因子可加重皮损，主要是通过促角质形成细胞，产生大量炎症因子而成。研究表明，IL-17 与IL-23 密切相关，当IL-23 分泌增多时，IL-17 也相应分泌增多，该IL-17/IL-23 通路已得到证实［10］。TNF-α 可促使血管内皮细胞及角质细胞表达，可导致炎症细胞的产生不断增多［11］。当银屑病患者血清中的TNF-α 升高时，会促使血管生成因子产生，血管炎症因子进一步增多，从而加重银屑病患者皮损炎症反应。TNF-α 大量存在于银屑病患者皮损表皮及真皮层、血管网浸润中，其水平与银屑病的严重程度呈正向相关［12］。由此可以看出，无论是细胞炎症因子还是血管炎症因子，都是造成皮损形成的重要因素，与银屑病的严重程度密切相关，是治疗银屑病的重要靶点。

现代研究发现，NB-UVB 可通过调节细胞分化及诱导细胞凋零发挥抗增殖及抗炎症作用。比如通过杀伤T 细胞，使IL-17、IL-23 因子均有所下降，同时可抑制TNF-α 促进血管增生，以减少炎症产生［13］。邵冰［14］研究表明，窄谱中波紫外线治疗寻常型银屑病能够明显降低PASI 评分，使患者临床症状得到明显改善。

李岩等［15］指出，拔罐疗法具有调和阴阳、疏通经脉、活血化瘀等功效。走罐疗法是借助润滑介质，用闪火法将罐吸附于施术部位，并来回推动的一种集拔罐、刮痧、推拿及药物治疗为一体的治疗方法。通过对皮肤、经络穴位的刺激，不仅可以开泄腠理、扶正祛邪，还能加快皮肤代谢，利于有害物质的排出，能够提高肌表对体内外环境物质、信息交换能力及增强对药物的吸收能力。本研究所纳入的血瘀证银屑病患者，皮损表现多为暗红色红斑、丘疹、明显浸润等血瘀证象，经过走罐可以使瘀毒外透。拔罐之所以能排毒，一是宣发腠理，使体内瘀毒、热毒或寒邪等排出体外；二是利用负压差，将罐体吸附于体表皮损，来回推动使皮肤出现潮红或散在痧点，致局部血液流动加速，激活免疫细胞清除血中有害成分，抑制血管炎症因子生成，加快了皮损消退［16］。同时走罐还可刺激皮肤经络，调节脏腑阴阳，使“正气内存，邪不可干”，利于疾病痊愈，减少疾病发生［17］。走罐及NB-UVB照射两种治疗方法均有明显疗效，但联合使用疗效更佳。

银屑病中医又名“白疕”，其发病多由血热、血瘀所引起［18］；而血瘀又是致病最主要的病因病机，贯穿疾病始终［19］。血热日久，炼灼阴津，气血运行不畅，化为血瘀，所谓“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”。本研究运用紫黄油走罐治疗银屑病疗效显著。紫黄油属院内制剂，具有凉血活血之功效，适用于血瘀型或血瘀有热证银屑病患者，主要由黄连、黄芩、黄柏、当归、生地黄、青黛、姜黄、丹参、紫草、冰片、芝麻油组成。方中黄连、黄芩、黄柏清热燥湿、泻火解毒，当归活血和营，生地黄清热凉血，青黛清热解毒、凉血消斑，姜黄破血、通经，紫草、丹参起凉血活血之效，冰片芳香行气，芝麻油润肤保湿，方中合用清热解毒、活血化瘀功效强，再予冰片，可加强药物吸收，疗效更佳。现代研究表明，黄连中黄连素是一种喹啉生物碱，通过抑制VEGF（血管内皮生长因子）生成以减少血管增生，达到抗炎、促免疫作用［20］；黄芩具有抗炎、强化血管等药理作用，可抑制小鼠单核巨噬细胞RAW264.7释放TNF-α、IL-6等炎症因子，发挥抗炎功效［21］；黄柏可减少IL-6、IL-1β、MCP-1（单核细胞趋化因子-1）等细胞因子生成，具有抗炎作用［22］；当归中的当归多糖可阻碍P13K/AKT 通路，进而抑制血管平滑肌增殖、侵袭和迁移作用，有抗氧化、免疫调节、抗肿瘤等作用［23］；姜黄素对IL-17 的表达有抑制作用，又可抑制IL-6、IL-8 和IL-1 等炎症因子生成，具有抗增殖、抗炎作用，又可防止TNF-α 引起的细胞超扩散［24］；紫草素对表皮生长因子的细胞增殖和凋亡有拮抗作用，其中原理就是通过抑制微小RNA-21（miRNA-21）的表达来进行调节，进而发挥抗炎、免疫调节的作用［25］；丹参素可降低银屑病Yes 相关蛋白（YAP）的表达，从而抑制细胞生长，且能促进细胞凋亡［26］；冰片具有芳香走窜的特性，可通过增强生物膜的通透性，促进渗透作用，加强药物吸收［27］。方中多味药材有抗微生物作用，例如抗炎、抗免疫、抑制细胞增殖等，而这种作用与银屑病的发生机理相对应。

本研究结果显示，PASI评分改善治疗组明显优于对照组；治疗组总有效率为86.67%，对照组总有效率为66.67%，治疗组疗效优于对照组；且治疗组血清TNF-α、IL-17、IL-23水平下降较对照组显著（P＜0.05）。因此，中药药油走罐联合NB-UVB 照射治疗银屑病可提高疗效，其作用机制可能是通过抑制TNF-α、IL-17及IL-23 的生成，发挥抗炎、抑制角化及免疫调节作用。因本课题样本量小，且研究周期短，无法从远期疗效上做出客观评价，这一结论需要通过逐步优化科研设计方案，获得更为客观、可信的临床证据加以证实。