经内镜超声引导下胆道引流术治疗低位恶性梗阻性黄疸后患者血清CK18 水平变化及其临床意义

袁殿宝 吴 娜 高会斌

（河北北方学院附属第一医院消化内科，张家口 075000）

梗阻性黄疸（OJ）是一种由胆道梗阻引起的常见外科疾病，而胆道梗阻是由胆道的良恶性病变引起的［1］。然而无论是良性还是恶性病变，胆汁阻塞都会导致肝细胞损伤［2］。众所周知，凋亡通路在不同类型的慢性肝损伤中被激活［3］，导致功能性肝细胞数量下降［4］。而胆管减压后，胆管的生理和形态学特征迅速恢复正常。对于低位OJ，更适合选择经内镜超声引导下胆道引流术（EUS⁃BD）。因此，准确估计肝细胞在整个过程中的损伤程度对于预测临床病程和可能的术后并发症非常重要。细胞角蛋白18（CK18）是一种间质性纤维蛋白，约占上皮组织、胰腺外分泌组织、小肠和其他上皮组织总蛋白的5%［5］。在肝细胞凋亡阶段，由于胱天冬氨酸蛋白酶的切割作用，CK18 及其片段被释放到细胞外液，因此可以作为急/慢性肝细胞损伤的生物标志物［6］。本研究旨在评价低位恶性梗阻性黄疸（MOJ）患者经EUS⁃BD 治疗前后血清CK18水平的动态变化，以及与实验室参数的相关性，从而为CK18 在胰胆疾病中的应用价值提供新的思路，并试图帮助临床医生制定更合理的治疗策略。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年8月~2021年3月在我院消化内科接受EUS⁃BD治疗的22例低位MOJ患者作为研究对象，选择经放射学或病理学检查证实的临床诊断病例；具有完整临床相关资料。除壶腹周围及胰胆管病变外，其他原发性疾病如畸胎瘤、心力衰竭、卵巢囊肿、桥本甲状腺肿等均排除。患者包括16例男性和6例女性，年龄在44~87岁之间（平均年龄：66.12±11.41岁）。所有患者及家属均对本研究知情，并签署书面知情同意书。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者均行血常规、肝肾功能等实验室检查和肝胆超声等影像检查，排除手术禁忌。患者接受常规补液以平衡体液、电解质并维持酸碱平衡和营养。所有EUS⁃BD 手术均由经验丰富的内窥镜工作者根据标准协议，使用TJF260V 十二指肠镜（日本奥林巴斯）进行。所有EUS⁃BD 病例均在全身麻醉下进行，除非不能安全操作（缺乏无血管窗或胆总管直径<10 mm），否则胆总管十二指肠吻合术（CDS）是首选技术。通过经十二指肠途径定位胆管。多普勒信号用于识别无血管窗，初次穿刺用电烙针尖。该装置还预装了0.035导向丝，以允许在初次穿刺后立即放置导向丝。一旦导管尖端完全进入胆总管，远端卷边在超声引导下展开。然后将导管收回，贴在中心组织近侧壁上，形成贴壁。近端凸缘部署在回声内窥镜的工作通道内，然后在导管同时缓慢推进的情况下，缓慢地抽出，以确保近端十二指肠凸缘内部的部署。最后，通过内窥镜显示胆汁流经支架的情况，确定支架的正确位置。引流成功后，TB 水平降低到正常值的两倍以下。术后姑息性治疗如化疗、放疗、免疫治疗或介入治疗等均有利于引流后治疗。

1.3 观察指标

收集患者的人口学资料、影像学资料、病理结果、手术日期、手术类型、血常规、肝功能、诊断及血清学结果。分别于术前、术后1d、7d 及出院当天测定各项生化指标。所有血液指标和CK18水平测定标本于入院后次日禁食12h 后，采用静脉穿刺法采集5mL 血液样本于真空采血管中。样品送实验室后，离心分离血清（10 min，3000 r/min），保存在‒80 ℃直至分析。采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法测定血清CK18浓度，Cusabio试剂盒购自武汉某公司。变异系数均<10%。利用Beckman Coulter AU5800 全自动生化分析仪检测受试者总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、血清碱性磷酸酶（ALP）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、γ⁃谷氨酰转移酶（GGT）活性及总胆红素（TB）、直接胆红素（DB）、总胆汁酸（TBA）、超敏C 反应蛋白（hs⁃CRP）水平。所有生化指标均在同一实验室进行，实验室质量控制在控制范围内。

1.4 统计学处理

使用SPSS26.0 软件处理数据，正态分布的数值变量以（‘x±s）的形式表示，采用t检验。血清学指标用中位数（IQR）表示，2 组比较采Mann⁃WhitneyU 检验。采用Spearman 秩相关法评价CK18 与其他常见实验室变量的相关性。术后1d、7d和出院时的数据与术前基线值差异的统计学意义通过重复测量方差分析进行评估。二分类变量以率（频率）表示和卡方检验。所有检验均为双侧检验，P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 血清生化指标动态变化趋势

各项血清生化指标（包括TP、ALB、ALP、ALT、AST、GGT、TB、DB、TBA、hs⁃CRP、CK18）水平在4个配对时间点之间差异显著（P<0.05）。术后1d、7d、出院时 血清ALP、AST、GGT、TB、DB、TBA、CK18 水平与术前基线水平相比差异有显著性（P<0.05）。术后7d 及出院时 血清TB、DB、CK18 水平与术后1d 比较差异有显著性（P<0.05）。术 后 出 院 当 天 血 清ALB、ALP、AST、GGT、TB、DB 和hs⁃CRP 水平与术后7d 比较差异有统计学意义（P<0.05，表1）。如表1 所示，各组酶学指标（ALP、ALT、AST、GGT、CK18）、胆红素指标（TB、DB）和TBA 水平逐渐下降，而hs⁃CRP 水平先升后降。

表1 血清生化指标动态变化趋势

2.2 血清CK18 水平与其他血生化指标的相关性

采用Spearman秩相关性分析，基线时CK18水平与TB呈显著正相关（r=0.463，P=0.035），术后1d时，血清CK18水平与hs⁃CRP呈显著负相关（r=−0.600，P=0.004），与TB（r=0.558，P=0.009）和DB（r=0.509，P=0.019）呈显著正相关。术后7d时，血清CK18水平与hs⁃CRP呈显著负相关（r=−0.605，P=0.005），与TB（r=0.559，P=0.008）和DB（r=0.455，P=0.038）呈显著正相关。但是出院当天血清CK18水平与其他参数无相关性（P>0.05）。

2.3 血清CK18 水平与其他血生化指标动态变化率

血清CK18、ALP、ALT、AST、GGT、TB、DB、TBA水平在术后1d、7d、出院时的数值较基线值逐渐降低，而hs⁃CRP水平在术后1d、7d时升高，在出院时下降（图1）。

图1 血清CK18 水平与其他血生化指标动态变化率

2.4 血清CK18 水平与治疗结局的关系

经EUS⁃BD 治疗后，所有患者的胆道梗阻缓解，出院。90.91%（20/22）患者在出院时血清CK18 水平低于术前水平（图2）。

图2 每例患者各个时间点血清CK18 水平检测散点图

3 讨论

本研究探讨了MOJ 患者血清CK18 水平动态变化与胆道梗阻的关系。各时间点血清CK18 水平均与TB 相关，较术前基线值的变化率及动态变化图显示术后血清CK18、ALP、ALT、AST、GGT、TB、DB、TBA 在胆道梗阻解除后逐渐降低。

MOJ 的特征是胆管受阻或受压，导致皮肤、黏膜和巩膜出现黄色色素沉着，它通常与胰腺癌、胆管癌、壶腹周围癌或恶性肺门转移等疾病有关［7］。MOJ 是持续性胆汁淤积的常见原因，会导致严重的肝细胞损伤和胆管上皮细胞炎症，使黄疸相关肝胆系疾病的治疗更加复杂，而且会进一步增加术后并发症风险和死亡率［8］。MOJ 最主要病理因素之一为肠源性内毒素血症［9］。内毒素是一种脂多糖，是革兰氏阴性菌的细胞壁成分［10］。在MOJ 中，由于缺乏胆盐，肠粘膜屏障易被损害，破坏肠道免疫屏障功能可导致内毒素通过门静脉进入肝脏［11］。此外，肝脏枯否细胞（KCs）的活性被抑制，其吞噬和杀伤细胞的功能受损，这意味着KCs 不能有效地去除内毒素，从而导致内毒素血症的发生，入侵的内毒素激活细胞因子，可诱导其分泌多种炎症因子，介导炎症反应，造成机体损伤［12］。此外，活化的KCs 可释放大量的氧自由基，进一步加重MOJ 患者肝损伤［12］。普遍认为胆汁淤积性肝损伤的机制是疏水性胆盐及其胆酸形式的大量积累，以肝糖脱氧胆酸（GCDC）及其胆酸甘脱氧胆酸（GCDCA）为代表［13］。这些有毒物质的累积是否会导致细胞死亡和凋亡，目前仍有争议。

CK18 是一种间质性纤维蛋白，约占肝脏、外分泌胰腺、肠和其他上皮组织总蛋白的5%［5］。在正常生理条件下，CK18 参与细胞凋亡、有丝分裂、细胞周期进程、细胞信号转导等重要的细胞过程，在细胞凋亡中起重要作用［14］。CK18 具有半胱天冬酶识别位点，可在肿瘤发病机制或化疗引起的细胞凋亡过程中被切割可以通过ELISA 测定法检测到，以反映肿瘤细胞凋亡强度［15］。许多研究表明，在肝细胞凋亡过程中，血液中CK18 水平升高，并且CK18 水平可以作为肝细胞损伤的一个生物标志物［16］。在本研究中，我们发现MOJ 患者血清CK18 水平在术前普遍较高，这预示着肝细胞凋亡损伤严重。在既往有实验性研究中提出，胆管结扎引起的梗阻性黄疸通过细胞坏死而非凋亡导致原发性肝细胞损伤，其细胞坏死标志物HMGB1 和miR⁃122 水平增加，但CK18 水平并没有增加［17］。因此，当时科研人员认为肝细胞损伤是由细胞坏死引起的，然而，他们并没有在当时的研究中报告胆红素水平与HMGB1、miR⁃122 的相关性。另一方面，GCDC 在30⁃50 μmol/L 的浓度下会引起大鼠肝细胞的凋亡。我们的研究显示，细胞凋亡的标志物CK18 在治疗后降低，提示可能是胆道减压后细胞凋亡减少。本组患者术前中位TB 水平为220.73 μmol/L，术后中位TB 水平为20.10 μmol/L，而且基线时CK18 水平与TB 呈显著正相关。因此，可以得出结论，CK18 在MOJ 患者中的升高可以归因于细胞凋亡。

据了解，高胆红素水平与肝切除患者术后发病率和死亡率增加有关［17］。因此，我们也试图确定CK18 水平升高是否对术后死亡率和发病率有预测价值，因为在各个时间点时血清CK18 水平与TB 水平一直呈正相关性。干预前血清CK18 水平升高，干预后血清CK18 水平下降。由于研究组的异质性以及样本数量有限，我们并不能确定CK18 对患者预后的预测价值，但是在这项研究中，我们试图在临床环境中评估梗阻性黄疸的肝细胞行为。

综上，CK18 被认为是细胞凋亡标志物之一，通过评价治疗前后的血清CK18 水平，我们发现MOJ患者存在肝细胞凋亡损伤，而经胆道减压后这种凋亡减少。但本研究仍处于初步探索阶段样本量不足，仍需要更多的临床研究来进一步明确CK18 参与MOJ 发生发展的作用机制及临床价值。