高甘油三酯血症型急性胰腺炎严重程度和临床预后的相关性

王志勇，唐森森，付海珍，牛 蒙，桑经宝，商 杰，蔡启茂，王 晓

（1.义乌復元第一医院消化内科，浙江 义乌 322001；2.瑞安市人民医院消化内科，浙江 瑞安 325200）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎症反应，伴或不伴有其他器官功能改变。高甘油三酯血症（hypertriglyceridemia，HTG）已被公认为AP 的病因之一。高甘油三酯血症性急性胰腺炎（hypertriglyceridemic acute pancreatitis，HTG-AP）具有易重症化、易复发等特点，其在中国乃至整个世界的发病率都呈现逐年升高的趋势[1]。本研究选择我院及协作医院收治的40 例HTG-AP 患者作为研究对象，分析不同严重程度疾病患者的临床特点及不同治疗方法的预后，探寻HTG-AP 患者的最佳治疗策略，为更好的治疗HTG-AP 提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年5 月-2020 年5 月在义乌復元第一医院和协作医院住院期间诊断为HTGAP 的40 例患者为研究对象。纳入标准：①符合HTG-AP 的诊断标准：符合以下3 项中的2 项：与AP 相符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；血清淀粉酶（AMY）和（或）脂肪酶活性至少高于正常值上限3 倍；强CT/MRI 或腹部超声呈AP 影像学改变；②年龄18～65 岁；③入院时间在发病后48 h 内；④入院24 h 内检测血清甘油三酯（TG）水平。排除标准：①发病后在其他医疗机构接受过治疗，其他病因（胆源性、自身免免疫性、药物性等）导致的胰腺炎；②胰腺肿瘤；③资料不完整者。根据入院时是否合并脏器功能障碍分为轻症胰腺炎组和中重症胰腺炎组，每组20 例。中重症HTG-AP 患者，无急性肾损伤者作为双重血浆置换/血浆置换组（DFPP/PE），合并急性肾损伤的患者纳入持续肾脏替代疗法（CRRT）+双重血浆置换/血浆置换组（DFPP/PE）。本研究获得医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 收集入选患者的资料，包括性别、年龄、体重指数（BMI）、白细胞（WBC）、血小板（PLT）、红细胞压积（HCT%）、C-反应蛋白（CRP）、前降钙素（PCT）、血糖（Glu）、钙离子（Ca2+）、TG、总胆固醇（TC）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、白蛋白（Alb）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、总胆红素（TBil）、AMY、腹部CT 或者超声，计算患者的APACHEⅡ评分、Ranson 评分、BISAP 评分、MCTSI 评分及改良MarshalⅠ评分，记录住院时间、并发症、临床症状及预后转归。

1.3 观察指标 ①比较轻症胰腺炎组和中重症 胰腺炎组血清TG、TC、Ca2+、PLT、BUN、Cr、AMY、APACHEⅡ评分、Ranson 评分、BISAP 评分、MCTSI评分、改良MarshalⅠ评分、总住院时间、年龄、BMI、WBC、CRP、PCT、Alb、TBil 及罹患糖尿病情况；②比较DFPP/PE 组和CRRT+DFPP/PE 组TG、TC 水平；③分析血清TG 与疾病严重程度的关系。

1.4 统计学方法 使用统计学软件SPSS 24.0 处理数据，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两组样本均数t检验，同一患者治疗前后数据处理采用配对t检验，不符合正态分布的计量资料以[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Wilcoxon 检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验或者Fisher 确切概率法；两变量间的关系采用Spearman相关性分析；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 轻症胰腺炎组和中重症胰腺炎组一般资料及实验室指标比较 两组CRP、PCT、Alb、TG、Ca2+、BUN、APACHEⅡ评分、Ranson 评分、BISAP 评分、改良MarshalI 评分、MCTSI 评分、总住院时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组性别、糖尿病病史、脂肪肝病史、年龄、BMI、WBC、TBil、TC、PLT、Cr、AMY 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1、表2。

表1 两组一般资料比较[M（P25，P75）]

表2 两组实验室指标比较[，M（P25，P75）]

表2 两组实验室指标比较[，M（P25，P75）]

2.2 轻症胰腺炎组和中重症胰腺炎组治疗前后TG水平比较 轻症胰腺炎组治疗前后TG 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；中重症胰腺炎组治疗后TG 水平低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 轻症胰腺炎组和中重症胰腺炎组治疗前后TG 水平比较（，mmol/L）

表3 轻症胰腺炎组和中重症胰腺炎组治疗前后TG 水平比较（，mmol/L）

2.3 DFPP/PE 组和CRRT+DFPP/PE 组TG、TC 水平比较 DFPP/PE 组治疗前后TG、TC 水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；CRRT+DFPP/PE 组治疗前后TG、TC 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 DFPP/PE 组和CRRT+DFPP/PE 组TG、TC 水平比较（，mmol/L）

表4 DFPP/PE 组和CRRT+DFPP/PE 组TG、TC 水平比较（，mmol/L）

2.4 不同TG 水平患者疾病严重程度比较 TG＞11.3 mmol/L 患者与1.7 mmol/L＜TG＜5.63 mmol/L 患者及5.64 mmol/L＜TG≤11.3 mmol/L 患者比较，重症HTG-AP 发生率、胸腔积液发生率、机械通气发生率、SIRS 发生率更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 不同TG 水平患者疾病严重程度比较[n（%）]

2.5 不同TG 水平患者预后比较 TG＞11.3mmol/L 患者与1.7 mmol/L＜TG＜5.63 mmol/L 患者及5.64 mmol/L＜TG≤11.3 mmol/L 患者比较，脏器功能衰竭发生率、死亡率更高，差异均有统计学意义（P＜0.05），TG＞11.3mmol/L 患者与1.7 mmol/L＜TG＜5.63 mmol/L 患者比较，局部并发症发生率更高，差异有统计学意义（P＜0.05），但与5.64 mmol/L＜TG≤11.3 mmol/L 患者局部并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 不同TG 水平患者预后比较[n（%）]

2.6 TG 水平与急性胰腺炎严重程度的相关性Spearman 相关分析显示，TG 水平与急性胰腺炎严重程度呈正相关（rs=0.617），见表7。

表7 TG 水平与急性胰腺炎严重程度的相关性

3 讨论

HTG-AP 多见于肥胖的中青年男性患者，多有不良的生活习惯，如高脂饮食、饮酒等，多有肥胖、糖尿病、甲状腺功能减退症等病史。有报道指出[2-4]，AP 中有12%～38%的患者存在血脂紊乱病史。我国约14.3%急性胰腺炎患者存在高脂血症，TG 升高的程度与罹患胰腺炎的风险呈正相关。研究指出[5]，HTG-AP患者肾衰、呼衰、休克发生率高于非HTG-AP 患者，并且TG 水平与预后情况呈正相关，但是TG 升高的水平与AP 的严重程度是否相关目前仍不清楚。本研究中，年龄、性别、胆固醇水平、糖尿病、脂肪肝等病史与HTG-AP 无必然相关性，部分与临床特点不相符，可能与入组患者病例少相关，有待更多数据统计结果。TG 与罹患HTG-AP 风险存在正相关，且TG水平与急性胰腺炎严重程度的Spearman 相关系数为rs=0.617，说明TG 水平与急性胰腺炎严重程度之间存在正相关。

有研究指出[6]，HTG-AP 患者的重症发生率、器官功能衰竭发生率及死亡率均高于其他病因，在疾病早期识别出重症化趋势尤其重要，临床可使用APACHE Ⅱ评分、Ranson 评分、BISAP 评分、改良MarshalⅠ评分、MCTSI 评分等评分系统评估病情严重程度。Mounzer R 等[7]研究显示，可将上述多个评分系统联合使用，以提高预测HTG-AP 的准确性，但较为繁琐，不适用于临床。近年较多研究者探索简单的临床生物学标志作为预测HTG-AP 严重程度的指标。研究指出[8]，TG 水平是影响HTG-AP 发生的关键，是预测模型中风险比最高的因素。Hamada S 等[9]的研究也发现血清TG 水平的升高可能与持续的肾功能衰竭和重症AP 相关。本研究显示，上述评分系统评估胰腺炎严重程度有一定临床意义；临床常用血清学指标如CRP、PCT、Alb、TG、Ca2+、BUN 等也可作为预测HTG-AP 严重程度的评估指标。

有学者认为[10，11]，在HTG-AP 发病的前48 h 内迅速降低血脂水平是治疗的关键。血液透析及血浆置换治疗可快速清除血清TG。既往很多有关血液净化治疗HTG-AP 的临床研究表明，血液净化治疗有良好的疗效，可以安全、快速地降低血清TG 水平，能明显降低患者的APECHE Ⅱ评分，治疗过程中未见明显并发症[12-14]，并能缩短患者住院时间，特别是对TG＞56.5 mmol/L 的患者[15，16]。但也有学者表明[17]，血液净化可降低血清TG 水平，能否降低死亡率和并发症并没有确切依据。美国血液净化协会直接将血浆置换列为HTG-AP 治疗的Ⅲ类适应症，并不推荐常规使用[18]。本研究提示，重症胰腺炎患者经血液净化治疗可降低血清TG 水平。DFPP/PE 和CRRT+DFPP/PE 血液净化治疗方案均可降低血清TG 及胆固醇水平，且后者降低程度更大。

研究认为[19]，血清TG＞20 mmol/L 可作为AP 的独立危险因素；另有研究认为[20]，血清TG＞10 mmol/L可作为AP 的独立危险因素；也有研究证实[21]，TG＞2.26 mmol/L，静脉乳糜血时，就可诱发AP。另有报道指出[22]，TG≥11.3 mmol/L，胰腺炎发生率增加。还有文献报道[23]，TG 水平低于1772 mg/dl 时，胰腺炎的主要原因可能性不大，这些患者多有不受控制的糖尿病作为继发病因。目前关于TG 的临界值尚存在争议，需要进一步研究。本研究结果显示，TG 水平越高，患者发生重症HTG-AP、胸腔积液、机械通气、SIRS 的几率更高，局部并发症、脏器功能衰竭及死亡率也约高，当TG＞11.3 mmol/L 时，其临床症状更重，预后更差。

综上所述，血清TG 水平与罹患HTG-AP 风险及严重程度呈正相关，采取积极干预措施降低血清TG 水平，可减少重症胰腺炎的发病率。