开腹胆囊切除术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的疗效及安全性分析

陈剑锋

610000 金牛区第二人民医院肝胆外科，四川成都

胆囊结石是胆道系统疾病，该病的发生、发展与胆囊功能失调、细菌感染及内分泌代谢异常导致的胆汁浓度、胆固醇浓度比例失调诱发胆汁淤积密切相关[1-2]。腹腔镜手术、开腹手术是临床治疗胆囊结石的有效方法[3]。两种手术均具有较好的根治效果，但开腹手术创伤较大、出血量多，术后需要较长时间康复。因此，临床更建议应用具有微创、出血少与康复时间短等优点的腹腔镜手术。本文主要对比分析开腹手术、腹腔镜手术的应用价值。

资料与方法

选取2019年3月-2020年3月金牛区第二人民医院肝胆外科收治的120 例胆囊结石患者为研究对象，基于随机数表法将120例患者分为两组，各60例。对照组男25例，女35例；年龄32～79岁，平均(56.73±8.31)岁；病程3～31个月，平均(17.38±3.29)个月；胆囊壁厚度3.56～4.34 mm，平均(4.03±0.25)mm；合并高血压15例，黄疸12例，糖尿病12例，慢性支气管炎11 例，肺气肿10 例；Grade 分级Ⅰ级25 例、Ⅱ级35例。试验组男27例，女33例；年龄31～79岁，平均(56.46±8.39)岁；病程3～32个月，平均(17.61±3.45)个月；胆囊壁厚度3.60～4.36 mm，平均(4.08±0.26)mm；合并高血压17例，黄疸13例，糖尿病12例，慢性支气管炎10例，肺气肿8例；Grade 分级Ⅰ级23例、Ⅱ级37 例。两组临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①患者经超声、CT 与胰胆管造影确诊，满足《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)》中的诊断标准[4]；②符合手术指征；③患者对本研究知情同意。

排除标准：①合并胆囊积脓、穿孔、坏疽者；②合并慢性肝、肾功能异常者；③合并恶性肿瘤者；④合并凝血功能异常者。

方法：①对照组采用开腹手术，患者取平卧位，全身麻醉，在右侧肋缘下作斜切口，打开皮肤、腹腔，充分暴露手术视野，探查腹腔、胆道、肝脏及胆总管状态，明确胆囊管与胆囊动脉位置，并进行结扎。明确胆囊位置后，将胆囊切除，缝合手术切口，术后密切监测各项生命体征。②试验组采用腹腔镜手术，患者取平卧位，全身麻醉，在脐部作一个小切口，应用CO2机充入CO2，创造气腹，气腹压力控制为12 mmHg。手术采用常规腹腔镜四孔法进行操作，除脐部下切口，还需在腹正中部位剑突下右侧2 cm、右肋缘下腋中线及腋前线分别作1个操作孔；依次置入腹腔镜手术器械，探查患者的腹腔状态，对胆囊炎症水平、周围粘连状态进行评估，充分分离胆囊管和胆囊动脉，明确胆总管与肝总管，充分暴露胆囊管与胆囊壶腹交界部位，解剖胆囊三角，夹闭胆囊管、胆囊动脉，将胆囊切除。探查患者腹腔，确定手术无误后关闭切口。若患者手术中的渗出液较多或腹腔粘连严重，则可常规留置腹腔引流管，辅助术后康复。

观察指标：①观察术中、术后情况：包括手术持续时间、切口长度、术中出血量、胃肠功能恢复时间及平均住院时间。②观察术后并发症发生情况：包括切口感染、肺部感染、腹腔出血及胆漏。③观察血清炎性因子水平：手术前1 d、手术后3 d采集患者空腹静脉血检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、血清淀粉酶。

统计学方法：数据采用SPSS 22.0 统计学软件分析，计量资料以(±s)表示，比较采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者术中、术后情况比较：试验组手术持续时间、切口长度、术中出血量、胃肠功能恢复时间及平均住院时间均优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术中、术后情况比较(±s)

表1 两组患者术中、术后情况比较(±s)

组别 n 手术持续时间(min) 切口长度(cm) 术中出血量(mL) 胃肠功能恢复时间(h) 平均住院时间(d)试验组 60 59.87±10.12 3.12±0.19 40.27±7.65 20.18±4.13 4.87±1.35对照组 60 71.21±13.34 10.27±3.53 61.21±10.21 35.27±6.75 7.23±1.86 t 5.245 9 15.666 7 12.713 6 14.771 0 7.954 0 P 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

两组患者术后并发症比较：试验组切口感染、肺部感染、腹腔出血及胆漏的发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后并发症比较[n(%)]

两组患者血清炎性因子水平比较：手术前1 d，两组患者血清炎性因子水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。手术后3 d，两组TNF-α、hs-CRP 水平均低于手术前1 d，IL-6、血清淀粉酶水平均高于手术前1 d，差异具有统计学意义(P＜0.05)；手术后3 d，试验组TNF-α、IL-6、hs-CRP 及血清淀粉酶水平均优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者血清炎性因子水平比较(±s)

表3 两组患者血清炎性因子水平比较(±s)

注：与本组手术前比较，*P＜0.05。

组别 n TNF-α(ng/mL) IL-6(ng/mL) hs-CRP(mg/L) 血清淀粉酶(U/L)手术前1 d 手术后3 d 手术前1 d 手术后3 d 手术前1 d 手术后3 d 手术前1 d 手术后3 d试验组 60 3.68±0.43 1.47±0.31* 12.75±2.32 14.27±1.79* 12.94±3.14 7.11±2.36* 121.21±23.12 234.32±37.85*对照组 60 3.71±0.45 2.17±0.57* 12.59±21.78 15.24±1.91* 12.87±3.11 8.20±2.51* 122.54±23.89 612.32±57.34*t 0.373 4 8.356 7 0.056 6 5.829 4 0.122 7 2.450 7 0.309 9 42.616 1 P 0.709 6 0.000 0 0.955 0 0.000 0 0.902 6 0.015 7 0.757 2 0.000 0

讨 论

胆囊结石属于临床常见疾病，在所有结石疾病中占1/2[5-6]。随着人们饮食结构的改变，生活节奏的加快，生活环境的恶化，胆囊结石发病率逐年提升[7]。既往临床将开腹手术作为胆囊结石的规范、典型治疗方法，通过手术可有效清除结石，但开腹手术会对患者造成严重创伤，引起强烈的应激反应，还会破坏人体胆囊功能，影响患者康复。随着腹腔镜手术的成熟，其在胆囊结石治疗中广泛应用。腹腔镜手术治疗胆囊结石，虽然制作的切口数量较多，但切口长度往往＜1 cm，无需将人体腹腔脏器暴露，患者的腹腔感染发生率比较低。腹腔镜胆囊切除术进行之前，需充入CO2创建气腹，然后置入腹腔镜手术器械，手术视野比较开阔，可有效避免对人体神经系统、血管造成严重影响。因为腹腔镜手术切口和对腹腔组织造成的损伤较小，所以术中出血量较少，术后康复速度更快，发生并发症率更低[8]。

腹腔镜手术也是一种侵入性手术，虽然可以治疗疾病，但是会对人体内环境稳定性造成不良影响，也会给身体造成一定创伤[9]。创伤是影响患者正常生存、术后康复的重要因素，而外界刺激因素会对创伤康复造成直接影响，外界刺激因素被统称为应激反应，应激反应的主要指标以炎性因子为主。创伤发生后，机体会有炎症反应发生，并产生细胞因子、炎性反应介质，继而对组织、脏器造成不良影响，影响患者康复。因此，外科手术治疗胆囊结石期间，还需注意对炎性因子的影响，尽可能选择对炎性因子影响小、疗效确切的手术，才能进一步提升手术有效性与安全性。李力等[10]研究指出，胆囊结石患者采用腹腔镜胆囊切除术治疗，患者的并发症发生率更低，手术后的应激指标、炎性指标明显更优，免疫功能更好。本研究结果显示腹腔镜胆囊切除术的手术近期效果、预后情况均优于开腹胆囊切除术，验证了该手术的实际应用价值。

由上可知，胆囊结石采用腹腔镜胆囊切除术，手术时间相对更短，创伤程度轻，愈合更快，炎性因子水平更优。