乳头小切开联合EPBD治疗胆总管结石的临床研究

翟莉莉 黄 坤 于久飞

随着内镜技术的进展，内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)已成为胆总管结石治疗的首要选择[1]。内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)治疗胆总管结石是常用的内镜治疗手段，85%～90%的患者可实现胆总管结石的完全清除，然而该操作存在一定风险，如导致胆源性胰腺炎、胆管或十二指肠出血、穿孔、胆管反流等，尤其在较大结石，因操作难度大，切开胆管出口的范围有限，患者的出血和穿孔等手术风险高[2～4]。而内镜下乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)通过扩张胆道出口，取出胆总管结石，出血发生率较低，且可以部分保留乳头括约肌的功能，然而EPBD无法将胆管开口扩张到与EST相同的程度，在较大结石会使用机械碎石，ERCP术后胰腺炎和胆管炎的发生率随之增加。而内镜下乳头括约肌小切开联合球囊扩张术(limited endoscopic sphincterotomy combined with balloon dilation，ESBD)治疗胆总管结石具有创伤小、并发症发生率低且能保留部分乳头括约肌功能等优点，逐渐被大家所认同[5～7]。内镜下球囊扩张术、乳头括约肌切开术及乳头括约肌小切开联合球囊扩张术三者的有效性和安全性仍有一些争议，本研究旨在探讨不同ERCP手术方式治疗直径≥10mm的较大胆总管结石的安全性及有效性。

对象与方法

1.一般资料：选取2016年1月～2020 年12月于笔者医院消化内科收治的胆总管结石患者152例，其中男性92例，女性60例；患者年龄 22～83 岁，平均年龄为52.15±8.17岁。ERCP术中选择性胆总管插管成功，胆道造影显示胆总管结石且结石直径≥10mm。排除标准：①胰腺炎；②感染性休克；③凝血功能严重障碍和重度血小板减少；④胆管狭窄；⑤胃大部切除术后；⑥曾行EST或者EPBD；⑦胆胰系统恶性肿瘤；⑧孕妇；⑨常规插管困难需要行乳头预切开；⑩不能配合随访者。符合标准的152例患者包括EST组51例、EPBD组51例和ESBD组50例。所有患者及其家属均签署知情同意书，本研究通过了笔者医院医学伦理学委员会审核。

2.内镜操作方法：患者检查当天禁食6h以上，所有患者均由麻醉医生行静脉麻醉，患者采用左侧俯卧位。ERCP由同一名经验丰富的内镜医师操作，所用仪器包括Olympus TJF260型电子十二指肠镜、美国Wilson-Cook公司拉式切开刀、斑马导丝、胆道扩张气囊、取石气囊、取石网篮、鼻胆引流管，造影剂选用碘海醇注射液。操作方法：进镜至十二指肠降部，常规选择性胆管插管，确认导丝置于胆总管内后，排空导管内气体，然后跟进导管进行胆管造影显示胆总管结石且结石直径≥10mm的患者纳入本研究。(1)EST组：当确定导丝和切开刀位于胆总管内之后，留置导丝于胆总管内引导支撑，缓慢退切开刀，见刀丝后拉成弓状，沿乳头纵轴方向逐步电切开，由内镜医师根据结石大小和胆总管直径确定切开大小。(2)EPBD组：导丝留置于胆总管内作为引导支撑，沿导丝插入柱状扩张气囊至胆总管，部分位于乳头外，在X线下调整位置，使其中间部位于乳头括约肌中央，向气囊内注射按碘海醇注射液：氯化钠注射液为1∶1稀释的造影剂，在X线及内镜下观察气囊扩张的大小，气囊中间部位的狭窄环消失，维持1min，内镜医师根据结石的大小和胆总管直径确定扩张的大小及选择合适的球囊。(3)ESBD组：留置导丝于胆总管内引导支撑，缓慢退切开刀，见刀丝后拉成弓状，沿乳头纵轴方向逐步电切开。切开大小为小切开，扩张的方法和大小同前。乳头开口扩大之后，使用网篮取石，后取石球囊进行胆总管“清除”，将结石取出。如果结石过大，使用取石网篮和取石球囊无法取出，则使用机械碎石网篮碎石后再行取出结石碎片。取石完毕后，将取石球囊插至胆总管上段，充盈球囊，缓慢注射造影剂并缓慢向下拉球囊行球囊拖拉造影，确定无结石残留。经导丝将鼻胆引流管插入胆总管，所有患者均放置鼻胆引流管。

3.观察指标：对所有患者手术及并发症情况进行记录统计，记录并比较3组患者的临床资料：性别、年龄、胆总管结石直径和数量；记录并比较3组患者的主要观察指标：一次性结石清除率(结石清除定义为取石球囊进行拖拉胆道造影未见充盈缺损)、ERCP插管后手术时间(从胆总管插管成功至开始退十二指肠镜的时间)、机械碎石使用率；记录并比较3组患者术后早期并发症发生率，记录并统计术后早期并发症的转归情况。术后早期并发症的诊断标准：①胰腺炎：ERCP术后新发的腹痛或原有腹痛加重，且ERCP术后24h血淀粉酶或脂肪酶高于正常值3倍以上；②感染(胆管炎)：ERCP术后新发、体温>38℃超过24h同时合并胆汁淤积；③出血：ERCP术后出血是指ERCP术后出现呕血和(或)黑便或血红蛋白下降超过2g/dl；④穿孔：包括ERCP术后十二指肠穿孔，壶腹周围穿孔，胆管或胰管穿孔，腹膜后积气。

结 果

1.一般资料：152例患者中，133例(87.5%)一次性取尽结石，17例二次ERCP取尽结石，1例残留结石较小(直径4mm)术后自行排出，1例结石巨大(直径23mm)转外科手术取石，术后早期并发症30例(19.7%)，包括急性胰腺炎19例，出血1例，穿孔2例，胆管炎8例。3组患者性别、年龄以及胆总管结石大小等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.主要观察指标：ESBD组一次性结石清除率优于EST组和EPBD组(P=0.013)；机械碎石使用率与EST组比较，差异无统计学意义(P=0.204)，低于EPBD组(P=0.041)；ERCP操作时间比较，3组比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 3组患者主要观察指标的比较

3.术后早期并发症情况：3组患者术后早期并发症发生率比较，ESBD组胰腺炎和胆管炎的发生率低于EST组和EPBD组(P=0.044、0.032)，EST组出血和穿孔发生率分别为2.0%和3.9%，高于EPBD组和ESBD组(均为0)，无法进行统计比较(表2)。术后早期并发症转归情况，ERCP术后胰腺炎19例，其中1例患者合并胆囊结石胆囊炎行外科手术，另外18例患者经内科综合治疗病情均好转出院；胆管炎3例经抗生素治疗后好转；术后乳头出血1例经内镜下钛夹成功止血；胆管穿孔2例经内科综合治疗，病情均缓解。

表2 3组患者术后早期并发症发生率的比较[n(%)]

讨 论

胆总管结石是我国的常见病、多发病，占胆石症总数的15.3%～31.7%，也是全球范围内常见的临床问题。胆总管结石是指位于胆总管内的结石，以胆色素结石或混合性结石为主，好发于胆总管下端。胆总管结石最典型的临床表现是上腹绞痛、寒战、高热和梗阻性黄疸，发生胆源性胰腺炎和化脓性胆管炎，部分患者引发感染中毒性休克，严重者危及生命。胆总管结石传统的治疗方法采用有创的外科手术，包括胆管探查、T管引流术等，风险大，术后带管时间长，严重影响患者的生存质量。ERCP最初作为一项诊断技术在全球范围内得到推广，随着ERCP技术的发展和进步，胆总管结石内镜治疗成为一个首要选择。本研究中，152例患者均为较大胆总管结石，其中133例(87.5%)一次性取尽结石，17例二次ERCP取尽结石，仅1例患者因结石巨大(直径23mm)转外科手术取石。

在ERCP内镜治疗胆总管结石的过程中,十二指肠乳头的预处理方式分为EST、ESBD和EPBD，对于较小结石，对乳头的开口大小要求不高，预处理方式选择空间较大，而对于较大结石，选择有效和安全的乳头预处理方式非常重要。本研究纳入的病例胆总管结石直径≥10mm，属于较大的胆总管结石，研究结果显示，在有效性方面，ESBD组一次性结石清除率优于EST组(P=0.003)和EPBD组(P=0.009)；机械碎石使用率与EST组相当(P=0.204)，低于EPBD组(P=0.041)；ERCP操作时间，三者比较差异无统计学意义(P>0.05)。笔者分析认为，对于较大结石，EST乳头需要预处理切开较大，不仅破坏了乳头功能，而且出血和穿孔的风险较大，为了降低相关并发症和风险，限制了乳头切开的范围，从而影响了一次性结石清除率；而EPBD为清除较大的胆总管结石，扩张范围大，且需强力扩张，扩张后的环形括约肌容易复位，需反复扩张，会损伤环形括约肌，扩张不足会降低一次性结石清除率，且增加了机械碎石使用率；ESBD将两者联合有效地结合了两者的优势，成功率更高。

在并发症方面，ESBD组胰腺炎和胆管炎的发生率低于EST组(P=0.044)和EPBD组(P=0.032)，与既往文献结论基本符合[8，9]。笔者分析，EPBD因机械碎石使用率的增加，增加了胆管炎的发生率，由于较大结石时强力扩张压迫胰管开口导致其水肿，因此增加了ERCP术后胰腺炎的发生率[10，11]。本研究中EST组出现1例出血、2例穿孔，EPBD组和ESBD组均未出现出血或穿孔并发症，3组无法进行统计比较，其原因：①可能受限于样本量;②可能跟术者的操作经验，对乳头切开范围和球囊扩张程度的控制有关，这值得进一步探讨，但是EST组出血和穿孔的发生率均偏高，考虑与结石偏大，乳头预切开偏大有关。

总结EST、ESBD、EPBD的优缺点，传统的EST有利于较大结石的取石,日后胆总管结石也有自排作用,乳头切开后胆管、胰管开口分离,切断了胆源性胰腺炎的感染途径,减少了ERCP术后胰腺炎的发生率,但EST损伤了环形括约肌的正常解剖结构和功能, 十二指肠内容物易反流入胰胆管,导致胰腺炎、胆管炎、结石复发和胆管癌变等[12～14]。EPBD采用压力扩张环形括约肌而取石,可以避免短期出血和穿孔的并发症,没有损伤括约肌的正常解剖结构，保留了环形括约肌的功能,不存在十二指肠内容物反流的问题，减少了远期并发症，但近期胆管炎和胰腺炎的发生率增加明显，日后胆总管结石也没有自排作用[13，15]。ESBD采用EST小切开后胆胰管开口分离,引导扩张力向胆管括约肌,减轻对胰管的挤压，减少了出血、穿孔、胰腺炎等近期并发症,同时又能保留十二指肠乳头括约肌的功能[16～19]。

综上所述，治疗胆总管较大结石(直径≥10mm)，ESBD能扬长避短，在有效性、安全性方面，取EST和EPBD的优点，又一定程度上弥补各自的不足，收到了良好的效果，值得广泛推广。但结合结石大小、术中胆管扩张程度、乳头切开范围等尚无定论，值得在临床中进一步探讨。