快速康复理念（ERAS）在剖宫产临床路径管理中的应用

唐琴，李梅，张豪杰，周蕾

（1.湖北省荆门市第一人民医院产科，湖北荆门 448000；2.湖北省荆门市第一人民医院手术室，湖北荆门 448000）

剖宫产为产科重要术式，在手术、麻醉等技术的不断进步下，该术式已成为解决难产及产科合并症的重要手段，利于挽救产妇及胎儿生命[1-2]。但剖宫产属于创伤性操作，术前产妇常存在焦虑、恐惧等不良心理，加之术中操作可造成周围血管及神经组织损伤，术后常伴有不同程度的疼痛，若不加以干预，会影响产后生活质量及婴儿母乳喂养情况，故强化围术期管理尤为重要。快速康复理念（ERAS）是通过采取一系列干预措施，对围术期进行标准化管理，以减轻围术期创伤，减少术后并发症，达到加速康复的目的[3]。临床路径则是依据某种诊断、疾病或手术制定的标准化流程活动，按照临床路径表对患者从入院到出院的各个环节进行针对性管理，可确保管理的连续性、准确性[4]。但临床关于ERAS 与临床路径相结合在剖宫产围术期的应用尚不多见。鉴于此，本研究选取2021 年3—9 月于荆门市第一人民医院行剖宫产分娩的产妇86 例，旨在分析ERAS 在剖宫产临床路径管理中的应用价值。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于荆门市第一人民医院行剖宫产分娩的产妇86 例，按随机数字表法分为两组，每组43 例。观察组年龄22～39 岁，平均年龄（28.82±2.17）岁；孕周37～41 周，平均孕周（39.18±0.61）周；体重56～84 kg，平均体重（71.92±5.18）kg；孕次1～5 次，平均孕次（2.41±0.27）次；产次0～3 次，平均产次（0.85±0.21）次。对照组年龄21～38 岁，平均年龄（28.85±2.19）岁；孕周37～41 周，平均孕周（39.14±0.58）周；体重57～82 kg，平均体重（71.85±5.13）kg；孕次1～5 次，平均孕次（2.38±0.25）次；产次0～3 次，平均产次（0.89±0.23）次。两组的各项一般资料对比，组间差异无统计学意义 （P＞0.05）。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

纳入标准：均为足月妊娠产妇；均行择期剖宫产分娩；精神状态正常；产妇及家属知情同意。排除标准：存在凝血功能障碍；存在心肺功能障碍；伴有严重妊娠并发症；多胎妊娠；存在麻醉禁忌。

1.3 方法

对照组采用常规围术期管理：术前常规进行剖宫产相关知识宣教，并进行胎心、血压等密切监测，叮嘱常规禁食禁水；术中医护良好配合，有序完成剖宫产术；术后监测阴道流血、宫缩等情况，并指导术后分娩镇痛及新生儿喂养相关知识。

观察组采用快速康复理念临床路径管理：（1）成立小组。成立ERAS 临床路径管理小组，由组内成员对产妇术前机体状况、心理状态等多方面进行评估，掌握其实际情况，并结合ERAS 制定临床路径管理方案。（2）临床路径表格制作。基于ERAS 下的围术期管理包括术前合并症管理、术前健康宣教、术中管理、术后管理等多个方面，以管理内容为横轴，时间为纵轴，表格制成后需贴于产妇床头，每完成一项均需打钩，由护士长巡查，监测完成情况。（3）术前管理。①入院当日与产妇及家属良好沟通，了解是否孕前存在合并症、日常身体状况、心理状态及对于剖宫产认知等多方面信息，充分掌握产妇具体情况，若存在孕前合并症，则需术前对症处理，以降低该类合并症对剖宫产开展的影响。②告知产妇剖宫产的目的、意义、麻醉方式、操作步骤及注意事项等相关信息，并为其讲解如何进行手术配合及准备相关物品。③手术当日，术前应与产妇亲切沟通，了解其心理波动，引导其疏泄不良情绪，帮助产妇建立积极健康心态。④指导产妇术前禁食6 h、禁水2 h，并做好补充碳水化合物管理。（4）术中管理：①手术室温度提前设置至24～26℃，湿度保持在50%～60%，术中输入液体或冲洗腹腔液体均经预加热处理，并做好保温毯包裹，避免低体温。②术中在确保生命体征正常情况下，需将液体量控制在1 500 mL 内。③做好医护配合，加强生命体征监测，发现异常及时告知医生。（5）术后管理：①手术当日，采用自控镇痛泵联合药物多模式镇痛；术后2～4 h 可饮水，6 h 可进食流质饮食，之后逐渐转为半流质、软食等；术后取平卧位，告知家属适当按摩产妇足部、小腿等，预防静脉血栓，6 h 后可依据需求调整为半卧位，并可适当进行扩胸、翻身等主动活动；术后保持会阴部清洁，每日清洁2 次，术后6 h 即可将尿管拔除，并进行跌倒风险评估，无风险时可指导产妇下床活动；产妇回房后即可指导新生儿吸吮、皮肤接触等。②术后1 d，进行常规补液，补液量需＜500 mL；饮食方面依据产妇腹腔情况处理，若无辅助可予以半流食或软食；指导责任护士或家属协助下床活动6～8 次，指导产妇母乳喂养。③术后2 d：产妇饮食可逐渐过渡至普食；叮嘱增加下床活动次数；叮嘱母乳喂养＞8次/d。④术后3 d 至出院：嘱产妇正常进普食，并坚持下床活动、保持会阴清洁、母乳喂养等，出院前告知出院后相关注意事项，指导日常生活中产妇及新生儿照护。

1.4 观察指标

（1）疼痛评分：术后4、72 h，采用视觉模拟评分法（VAS）[5]评价两组的疼痛情况，由产妇主观判断，分数为0～10 分，得分越低疼痛越轻。（2）心理状态：入院时及出院时，采用焦虑自评量表（SAS）[6]及抑郁自评量表（SDS）[7]评价两组的心理状态，两个量表均有20 个项目，采用4 级评分，最终标准分=各项目总分×1.25，满分均为100 分，SAS 临界值为50 分，SDS 临界值为53 分，得分越高则心理状态越差。（3）术后恢复情况：比较两组的术后肛门排气、首次排尿及下床活动时间。（4）并发症：包括尿潴留、切口感染、下肢深静脉血栓、切口愈合延迟等。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。并发症发生率等计数资料以[n(%)]表示，用χ2检验；VAS、SAS、SDS 评分等计量资料以（±s）表示，用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛评分组间比较

观察组术后4、72 h 的VAS 评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组VAS 评分对比[（±s），分]

表1 两组VAS 评分对比[（±s），分]

2.2 心理状态组间比较

两组入院时的SAS 评分、SDS 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组出院时的SAS 评分、SDS 评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组SAS 评分、SDS 评分对比[（±s），分]

表2 两组SAS 评分、SDS 评分对比[（±s），分]

2.3 术后恢复情况组间比较

观察组的术后肛门排气、首次排便及下床活动时间均短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后恢复情况对比[（±s），h]

表3 两组术后恢复情况对比[（±s），h]

2.4 并发症组间比较

对照组出现1 例尿潴留，3 例切口感染，1 例下肢深静脉血栓，3 例切口愈合延迟，并发症发生率为18.60%（8/43）；观察组出现1 例切口愈合延迟，1 例切口感染，并发症发生率为4.65%（2/43）。观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.074，P=0.044）。

3 讨论

剖宫产为产科领域重要手术，可有效改善母婴预后，但该术式属于创伤性操作，术前产妇多伴有负面情绪，影响手术配合度。同时，术中操作可引起机体应激性反应，加重术后疼痛，而疼痛又可加剧应激反应，使得机体内环境紊乱，甚至影响术后早期恢复[8]。此外，部分产妇因各种疼痛不适等影响可能会出现拒绝母乳喂养等现象，不利于新生儿健康成长。

临床常规围术期管理仍停留在术前宣教、术中医护配合及术后注意事项指导等传统经验性干预，缺乏针对性、连续性及全面性，效果有限，术后仍有部分产妇恢复缓慢。本研究结果显示，观察组术后4、72 h 的VAS 评分低于对照组，出院时的SAS 评分、SDS 评分均低于对照组，肛门排气、首次排便及下床活动时间均短于对照组，并发症发生率低于对照组，提示ERAS 在剖宫产临床路径管理中的应用效果确切，能加快产后康复，缩短下床活动时间，减少不良情绪滋生，降低并发症风险。究其原因，ERAS 通过对术前、术中及术后一系列围术期措施进行优化整合，能确保手术顺利开展，减轻手术应激反应，预防手术相关并发症，从而促进术后康复[9-10]。而临床路径可针对剖宫产手术成立专项小组，并以时间为横轴，术前、术中及术后管理内容等为纵轴，制定围术期管理工作日程表，确保医护人员可依据具体路径，为产妇提供入院到出院的连续、系统及动态性管理。将ERAS 应用于剖宫产产妇中，即可制定出严格有序、科学合理的临床路径方案，确保术前、术中及术后各项整合优化后的措施可按计划进行，进而提高围术期管理的连贯性，还可避免遗漏，提升管理效率。同时，ERAS 较常规围术期管理更为重视术前宣教、心理辅导等，能减轻产妇负面情绪，使其能够以良好的心态面对手术，并配合医护工作，确保手术顺利开展。ERAS 还改变了传统的禁食禁水模式，不仅增加了产妇舒适度，还可刺激胃排空，降低术后恶心呕吐发生风险。在ERAS 指导下优化术中体温管理措施，并限制补液量，能避免术中低体温发生，确保机体正常代谢，以降低对术后机体恢复的影响。术后在ERAS 指导下实行多模式镇痛，能减轻疼痛对术后机体康复的影响，并鼓励产妇及早下床活动、及早进食，不仅能加快胃肠蠕动，缩短术后排气、排便时间，更能促进局部血液循环，改善下肢静脉回流，以预防深静脉血栓发生。早期营养补充也有助于乳汁分泌，满足新生儿喂养需求，提高母乳喂养率。在临床路径表下进行上述ERAS 优化操作，使得围术期管理更加全面、连贯，且管理措施更具有针对性，能良好消除术前、术中及术后阶段影响康复的相关因素，加速康复进程。

综上所述，ERAS 临床路径可改善剖宫产产妇的心理状态，减轻术后疼痛，缩短下床活动时间，减少并发症发生，有利于术后尽早恢复。