不同术式联合短节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折的效果

吴长青，张元洲，章瑞锋，刘勇占

（第九五一医院创伤骨科，新疆库尔勒 841000）

胸腰段脊柱骨折是骨科临床较为常见的疾病之一，主要病因为间接外伤暴露，多见于成年男性，如未及时治疗，随着病情的不断进展，可能造成患者截瘫甚至死亡[1-2]。目前，临床治疗脊柱骨折主要是对损伤后的弓角及畸形进行纠正，以使脊柱序列、伤椎曲度及前后缘高度等得到较为理想的复原。既往传统的开放性椎弓根螺钉固定需将椎体后方椎板和关节突等部位充分暴露，操作过程中的椎旁肌肉剥离、牵拉等操作可能引起术后腰背部肌肉慢性疼痛，不利于患者术后的早期康复[3-4]。近年来，随着脊柱通道介入内固定技术的飞速发展，经皮置钉及改良后Wiltse 入路两种术式逐渐进入广大医务人员的视野之中[5]。本研究选取本院2017 年7 月—2020 年7 月收治的83 例胸腰段脊柱骨折患者为对象，通过分组对照，比较经皮置钉及改良后Wiltse 入路两种术式联合短节段椎弓根螺钉的疗效及对患者预后的影响，旨在为胸腰段脊柱骨折患者寻求一种安全有效的手术方案，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的胸腰段脊柱骨折患者83 例为研究对象，以电脑随机数字表法将其分为经皮组41 例和改良后Wiltse 入路组42 例。经皮组中男性26 例，女性15 例；年龄22～67 岁，平均（48.44±4.12）岁；致伤原因：高空坠落伤16 例，车祸伤12 例，压砸伤10例，其他3 例；骨折分型：压缩骨折30 例，其他11 例。改良后Wiltse 入路组中男性25 例，女性17 例；年龄21～68 岁，平均（48.71±4.22）岁；致伤原因：高空坠落伤15 例，车祸伤11 例，压砸伤11 例，其他5 例；骨折分型：压缩骨折29 例，其他13 例。两组患者的各项一般资料比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者各项一般资料对比

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）均经临床检查确诊为胸腰段脊柱骨折；（2）均为单节段骨折；（3）均为成年人；（4）入选研究前尚未接受任何相关治疗。排除标准：（1）病理性或陈旧性骨折者；（2）合并重要脏器严重病变者；（3）伴有造血系统疾病或（和）恶性肿瘤者；（4）妊娠期或哺乳期女性；（5）研究过程中失访或退出者；（6）治疗依从性较差者。入组人员均于同意书上具名，医院伦理委员会获悉并核准。

1.3 方法

经皮组采用经皮置钉术式联合短节段椎弓根螺钉治疗：患者均行气管插管全身麻醉，取俯卧位，并以软垫稍稍垫高胸部和骨盆，实施过伸体位复位。使用脊柱矫形固定器（HXN 型）微创钉棒系统（天津正天医疗器械有限公司，国械注准20183461573），首先采用体表网格定位器于皮肤上标识椎弓根投影部位，在椎弓根投影外侧约1.0 cm 处各做一长约1.5 cm 纵行切口，分离皮下组织、深筋膜；随后取克氏针完成椎弓根进针点穿刺，并于C 型臂X 线机透视下适当调整位置。于克氏针引导下逐层置入导引通道，置入完成后拔除针芯，钻孔、攻丝后，取合适长度的椎弓根固定螺钉拧入。最后在筋膜下置入连接棒，借助体表复位装置完成伤椎的复位，断尾、缝合。

改良后Wiltse 入路组采用改良后Wiltse 入路术式联合短节段椎弓根螺钉治疗：麻醉方式同经皮组，实施体位复位。透视定位明确伤椎部位，取后正中切口，逐层切开直至腰背筋膜，以棘突为参照，于旁开2 cm寻找多裂肌与最长肌的自然间隙，手法钝性分离至触摸到关节突及横突。然后选择多裂肌的外侧暴露“人字缝”作为进针点，常规置入椎弓根固定螺钉，安装钉棒系统后撑开复位。锁紧螺帽，C 型臂X 线机透视确认骨折复位固定满意，常规留置引流管，逐层缝合。

1.4 观察指标

对所有患者进行为期1 个月的随访，比较两组的临床疗效、各项围术期指标水平、手术前后疼痛程度及并发症发生情况。临床疗效包括伤椎椎体前缘高度比值及Cobb 角；围术期指标包括手术时长、术中失血量及住院时长；疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）进行评估，总分0～10 分，得分越高表示疼痛越剧烈[6]；并发症包括切口感染、内固定松动或断裂、骨折不愈合及进行性后凸畸形等。

1.5 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料如围术期指标、VAS 评分等用（±s）表示，计数资料如性别、并发症发生率等用[n(%)]表示，分别采用t检验、χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后3 d 及末次随访时伤椎椎体前缘高度比值及Cobb 角比较

经皮组及改良后Wiltse 入路组术后3 d、末次随访时的伤椎椎体前缘高度比值及Cobb 角比较，组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后3 d 及末次随访时伤椎椎体前缘高度比值及Cobb 角比较（±s）

表2 两组术后3 d 及末次随访时伤椎椎体前缘高度比值及Cobb 角比较（±s）

2.2 两组各项围术期指标水平比较

经皮组的手术时长长于改良后Wiltse 入路组，术中失血量少于改良后Wiltse 入路组，住院时长短于改良后Wiltse 入路组，组间差异有统计学意义 （P＜0.05）。见表3。

表3 两组各项围术期指标水平比较（±s）

表3 两组各项围术期指标水平比较（±s）

2.3 两组手术前后VAS 评分比较

两组术前的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；经皮组术后3、7 d 的VAS 评分均低于改良后Wiltse 入路组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后30 d 的VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组手术前后VAS 评分比较[（±s），分]

表4 两组手术前后VAS 评分比较[（±s），分]

2.4 两组术后并发症发生情况比较

两组的切口感染、内固定松动或断裂、骨折不愈合及进行性后凸畸形发生率比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.5 典型病例

经皮组典型病例见图1。患者男，34 岁，“外伤致腰背部疼痛2 h”主诉入院。入院时胸腰段X 线显示腰1 椎体压缩性骨折（1c），全麻下行经皮短节段椎弓根螺钉植入术（1a，1b），术后1 个月复查胸腰段X 线侧位片示伤椎高度复位满意，内固定位置良好（1d）。

图1 经皮组术式治疗典型病例，男，34 岁，压缩性骨折，正侧位片，术后1 个月

改良后Wiltse 入路组典型病例见图2。患者女，41 岁，以“外伤致腰背部疼痛1 d”主诉入院。入院后行胸腰段X 线显示腰1 椎体压缩性骨折（2c），全麻下行改良后Wiltse 入路短节段椎弓根螺钉植入术，透视定位后取后正中切口，逐层切开至腰背筋膜（2b），在多裂肌外侧暴露“人字缝”作为进针点（2a），置入短节段椎弓根螺钉。术后1 个月复查胸腰段X 线侧位片示伤椎高度复位满意，内固定位置良好（2d）。

图2 改良后Wiltse 入路组治疗典型病例，女，41 岁，压缩性骨折，正侧位片，术后1 个月

3 讨论

后路椎弓根钉撑开复位固定是目前国内外公认的治疗胸腰椎脊柱骨折的有效手段之一，然而传统的后正中入路术式需对双侧椎旁肌实施大范围骨膜下剥离，极易损伤供应椎旁肌的肋间后动脉后支、腰动脉后支及腰神经后内侧支的细小分支，可能造成椎旁肌营养缺失及神经支配异常，继而引发术后远期慢性腰背痛[7-9]。尤其是多节段损伤患者，由于术中软组织剥离范围更广泛，创伤也更大，术后甚至可能出现慢性椎旁间室综合征[10-11]。近年来，随着微创技术的飞速发展以及微创理念的不断普及，胸腰椎脊柱骨折微创术式越来越受到关注，尤以经皮入路及Wiltse 入路两种术式应用较多，二者均借助术中透视完成椎弓根螺钉的置钉、撑开复位[12-14]。相较于传统开放性手术，微创手术具有创伤小的优势，可有效避免由于肌肉剥离过多而导致的损伤和出血，患者术后疼痛较轻，并发症较少，恢复迅速[15-16]。

本研究结果表明，经皮入路及改良后Wiltse 入路两种术式联合短节段椎弓根螺钉治疗胸腰段脊柱骨折患者的疗效相当。其中改良后Wlites 入路主要是取单一的纵行皮肤切口直至腰背筋膜，于棘突旁开2 cm处触摸到多裂肌和最长肌肌间隙，并钝性分离至关节突及横突，属于纯自然肌间隙入路，无血管或神经分布，在充分暴露“人字缝”的同时保护了棘突韧带复合体的完整性。经皮置钉术式则可在最大限度上保护椎旁肌肉，尽可能减轻术后腰背痛的严重程度，远期疗效较为满意。该结果与汪庚申等[17]的研究结果一致。本研究中，两组的切口感染、内固定松动或断裂、骨折不愈合及进行性后凸畸形的发生率无明显差异，提示两种术式的安全性均较高。

改良后Wiltse 入路组的手术时间相对较短，考虑原因可能在于该术式可在直视状态下暴露进针点，从而可在一定程度上降低手术操作的难度及透视频率。然而，改良后Wiltse 入路组的术中失血量较多，术后住院时间较长，分析原因可能是该术式切口相对较长，手术操作过程中电刀可能对软组织造成一定的灼烧，且缝合难度较大，甚至可能引起切口皮缘局部坏死[18-20]。

经皮组术后3、7 d 的VAS 评分均低于改良后Wiltse 入路组，表明经皮置钉术式可有效减轻胸腰段脊柱骨折患者的术后短期疼痛。分析原因可能为，该术式中所采用的定位网格可准确在体表定位椎弓根部位，提高定位精确性，进而缩短切口长度，减少术后疼痛。

综上所述，经皮置钉和改良后Wiltse 入路两种术式联合短节段椎弓根螺钉治疗胸腰段脊柱骨折患者的疗效相当，经皮置钉的术中失血量较少，住院时间较短，而改良后Wiltse 入路手术时间较短，可操作性强，可能具有更高的基层医院推广应用价值。