细银质针结合筋膜释放技术治疗骶髂关节痛的临床疗效研究

戴梦颖 郭子楠 李秋缘 曾杨康 董建阳

骶髂关节痛是下背痛的常见类型,指骶髂关节在扭挫伤、慢性应力负荷、血供障碍及自身免疫-结缔组织病变基础上出现疼痛,部分患者伴有炎症反应、髂骨面下密度增高、关节退行性病变。据统计,非根性腰痛患者中15%～30%为骶髂关节痛［1］。该处神经支配较为广泛,其可能表现为对应神经牵涉区域的疼痛。患者除髂后上棘区疼痛外,常伴有臀部、骶尾部及大腿前后侧区域性疼痛,呈持续性钝痛或针刺感,并可被骶髂关节部位活动激惹加重,严重影响日常生活。既往针对骶髂关节痛的治疗,多习惯于采用口服药物或关节封闭注射。手法治疗技术,如筋膜释放技术也有一定收效。细银质针导热技术是一种针刺疗法,近年来在关节疼痛治疗领域广泛应用,有效增加布针部位血运、消除炎症、改善疼痛,但应用于骶髂关节病变治疗方面,研究较少。本研究采用筋膜释放技术结合细银质针导热疗法治疗骶髂关节痛,收效显著,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取深圳大学总医院 2018 年7 月～2021 年6 月门诊诊断为骶髂关节痛的患者90 例,随机分为手法组、细银质针组和结合组,每组30 例。其中,细银质针组患者因发热脱落2 例,结合组患者因无法配合脱落1 例。本研究经深圳大学总医院伦理委员会审核批准。三组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 三组患者的一般资料比较(n,)

表1 三组患者的一般资料比较(n,)

注：三组比较,P＞0.05

1.2 诊断标准 参照国际疼痛研究协会(the international association for the study of pain,IASP)诊断标准：①疼痛部位主要局限于骶髂关节周围；②多个体格检查(“4”字试验、单髋后伸试验、髂骨分离试验、髂骨挤压试验及床边试验)中至少 3 项为阳性；③符合影像学诊断标准。

1.3 纳入标准 ①年龄18～65 岁,性别不限,VAS 评分＞3 分,持续时间＞1 个月；②符合 IASP 的诊断标准。

1.4 排除标准 存在全身和(或)局部软组织感染患者；伴有腰椎或髋关节严重病变者；患有强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等免疫结缔组织疾病者；骨质疏松、妊娠、痛风、疼痛部位皮肤破损等不适宜接受治疗者；难以耐受细银质针治疗,有细银质针相关禁忌证(如施术部位皮肤感染、晕针等)。

1.5 剔除及脱落标准 研究期间出现其他严重不良事件；受试者自行退出；临床资料不全,影响疗效及安全性判断；晕针,无法配合研究完成；除本研究外,同时参加其他临床试验。

1.6 方法 手法组：给予筋膜释放技术治疗4 周；细银质针组：给予细银质针治疗4 周；结合组：给予筋膜释放技术结合细银质针治疗,与筋膜释放技术治疗时间不重合,治疗4 周。具体如下。

1.6.1 筋膜释放技术 筋膜释放技术是近年肌骨疼痛治疗领域的流行技术,其基于筋膜链理论,通过手法来调节筋膜组织中分布的本体感受器和机械性受体(高尔基腱器官或Pacini 小体等)［2］,以恢复筋膜对机体疼痛部位周边张力的调控作用。在施用筋膜释放技术时,沿着肌纤维走行对筋膜进行梳理,处理骶髂关节痛的关键肌肉,包括梨状肌、闭孔内肌、臀中肌、臀小肌以及髂肋肌。主要手法为筋膜松解和定点牵伸。在进行患者选取俯卧位,治疗师站于患者一侧,根据筋膜张拉结构和平衡的理念,双侧筋膜均需梳理,先处理敏感度、疼痛值较低一侧。松解手法手成半握拳状,沾取少量的水利于筋膜的吸附,使用近端指骨平面贴于处理肌肉,从肌肉的止点向起点方向缓慢移动,如果能配合患者的主动运动效果更佳,治疗时间15 min/次,5 次/周。定点牵伸技术,先通过触诊寻找患者的明显酸痛或酸胀点,并以近端指间关节(或肘关节鹰嘴前方的平面)进行按压,嘱患者主动进行肌肉收缩-拉伸动作。治疗时间5 min/次,5 次/周。

1.6.2 细银质针治疗

1.6.2.1 使用器械 YZ 型医用细银质针,规格：直径 0.6 mm,长度 85 mm(上海曙新科技开发有限公司)、银质针导热巡检仪YRX-1A-16(上海曙新科技开发有限公司)。

1.6.2.2 细银质针操作步骤 患者俯卧,如患者俯卧不适,可在胸腹下垫一软枕,术者将腰骶部痛点最明显处标记,再于施针区域行常规消毒,并覆以无菌洞巾,随后以1%利多卡因于各个治疗点局部行逐层麻醉。待局部麻醉生效后,术者依据受试者病损部位及体型差异选取长度适宜的针具,依照标记点进针,而后针对深层病所施予直刺或斜刺手法,并直抵肌肉、筋膜等位于骨膜上的附着处,待受试者产生较为强烈的酸麻胀重针感后,方可停止继续进针。

1.6.2.3 布针方案依据《临床技术操作规范疼痛分册》布针［3］腰部：髂后上棘内侧缘与髂嵴后1/3 肌附着处,沿骨盆、髂嵴缘弧形布针2 行,针距控制在1.0～1.5 cm,且每行布针6～8 枚；L3～S1棘突旁椎板处及骶骨背面沿棘突旁1～2 cm 直线布针2 行,针距控制在1.0～1.5 cm,且每行5～6 枚垂直进针,L2～4横突处每处布针2 枚,横向斜刺至横突背侧及其末端；臀部：臀中肌、臀小肌髂骨翼附着处,12 枚针分3 行,并直刺深达骨膜。

1.6.2.4 巡检仪的使用 进针结束后,针尾链接导热巡检仪套管,套管温度常规设定在80～100℃,时程20 min。导热全程需由专人看护,并随时询问受试者导热情况,观察其身体变化,谨防烫伤等不良反应发生。导热结束后取下加热探头,待针具冷却后将其逐一取出,并消毒施针部位,充分压迫止血后,针眼覆以医用敷贴。施术后2 d 保持进针点清洁、干燥,避免与水接触造成局部感染。细银质针治疗1 次/周,连续治疗4 次。

1.6.3 治疗注意事项 ①施术前积极与患者沟通谈话,告知相关事宜,安抚情绪,有效减低晕针风险；②严格遵循基本操作规范进行相关治疗,选点精准,避开重要血管、神经进针,进针后紧贴骨面行针,手法适宜得当,术毕针眼及时按压止血,避免血肿发生。③细银质针操作时切勿松解过多,以防局部软组织严重损伤,常以松为度即可；④操作过程中注意询问患者感受,关注其身体变化,发现不适症状迅速处理。

1.7 观察指标及判定标准

1.7.1 VAS 评分 判定标准：轻度疼痛：0～3 分；中度疼痛：4～6 分；重度疼痛：7～10 分［4］。

1.7.2 JOA 评分 评估内容为主观症状(9 分)、临床体征(6 分)、日常生活受限度(14 分)；满分29 分,25～29 分为优；16～24 分为良好；10～15 分为中度；＜10 分为差［5］。

1.7.3 疗效 通过 JOA 评分改善率判定临床治疗效果。改善率=(治疗后JOA 评分-治疗前JOA 评分)/治疗前JOA 评分×100%。改善率100%为治愈；改善率＞60%为显效；改善率25%～60%为有效；改善率＜25%为无效。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.8 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,多组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗前后的VAS 评分比较 三组治疗后的VAS 评分均低于本组治疗前,差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗前,三组VAS 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,三组VAS 评分比较差异具有统计学意义 (P＜0.05)。其中,结合组VAS 评分低于细银质针组及手法组,差异具有统计学意义 (t=2.022、2.041,P=0.048、0.046＜0.05)；细银质针组与手法组的VAS 评分比较,差异无统计学意义(t=0.064,P=0.949＞0.05)。见表2。

表2 三组治疗前后的VAS 评分比较(,分)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与手法组比较,bP＜0.05；与细银质针组比较,cP＜0.05

2.2 三组治疗前后的JOA 评分比较 三组治疗后的JOA 评分均高于本组治疗前,差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗前,三组JOA 评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,三组JOA 评分比较差异具有统计学意义 (P＜0.05)。其中,结合组JOA 评分高于细银质针组及手法组,差异具有统计学意义 (t=4.658、3.681,P=0.000、0.001＜0.05)；细银质针组与手法组的JOA 评分比较,差异无统计学意义(t=1.366,P=0.177＞0.05)。见表3。

表3 三组治疗前后的JOA 评分比较(,分)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与手法组比较,bP＜0.05；与细银质针组比较,cP＜0.05

2.3 三组疗效比较 三组总有效率比较,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。其中,结合组总有效率高于细银质针组及手法组,差异具有统计学意义 (χ2=4.275、4.975,P=0.039、0.026＜0.05)；细银质针组与手法组的总有效率比较,差异无统计学意义(χ2=0.030,P=0.862＞0.05)。见表4。

表4 三组疗效比较［n,n(%)］

3 讨论

骶髂关节周围韧带和肌筋膜协助维持稳定性［6］,下肢不等长、脊柱侧弯、妊娠、步态异常等条件下,生物力线改变促使骶髂关节临近筋膜张力增加以发挥保护作用,随着时间的推移,基质固化,胶原蛋白变稠、纤维化,弹性逐渐丧失,影响正常血液循环并诱发下背痛。Langevin 等［7］的研究显示下背痛患者胸腰筋膜厚度较正常人增加,胸腰筋膜与肌肉间的滑动减少。因此,对于骶髂关节痛,在直接针对局部痛点、炎性粘连进行治疗的同时,恢复临近软组织力学平衡,对于患者整体功能的改善,乃至预防疼痛再次发生,具有重要意义。

筋膜释放技术能够通过作用于肌外筋膜丰富的机械感受器(高尔基腱器官、Rufini 小体、Pacini 小体),改善本体感觉信息整合,从而缓解肌筋膜紧张、受限,减少疼痛并恢复滑动。Harper 等［8］纳入102 例非特异性下背痛患者,分别采用标准物理疗法与筋膜手法的治疗效果进行对比,结果显示筋膜手法临床收益显著。针对局部软组织微小炎症粘连,则可以通过银质针直接机械松解剥离；同时,针刺促进机体细胞间隙物质代谢,加快病损组织修复再生。银质针热阻较低,高导热性使其能快速恒定地传导热量至病痛部位,并向周围发散,血液遇热稀释流动性更高,从而加速炎性产物代谢,抑制疼痛反射,进而产生持久有效的肌松效应。马玲等［9］研究证实银质针可促进微血管生成及血液循环,提高病变组织恢复速度,分析与其上调碱性成纤维细胞生长因子 (bFGF)、胶质细胞源性神经营养因子(GDNF)表达相关。王嘉嘉等［10］运用银质针导热治疗216 例腰椎间盘突出症患者,发现银质针导热有效降低患者白细胞介素-6(IL-6)等致炎因子血清水平。此外,银质针可能具有直接调控神经痛觉传导通路的作用,李晓飞等［11］通过研究银质针深刺腰背夹脊穴对腰间盘突出患者的治疗效果,提出银质针可有效抑制痛觉传递,发挥快速镇痛效果。但传统银质针尺寸较大,创伤大,难以与其他治疗接续；本研究选择细银质针,直径约为传统银质针一半,创伤小、愈合快,不影响其与手法治疗的衔接；针尖温度适中,局部温热而不烧灼,患者体感舒适；针端圆钝,避免伤及神经、血管,安全性高［12-15］。

综上所述,本研究依托“以针代刀”的理念,细银质针导热疗法联合筋膜松解手法,着眼于大范围软组织松解,又兼顾局部病痛施治,多法并行,各展所长,优势互补,从而加快机体各方面功能恢复,提升患者生活质量。但是本次临床观察研究样本量较小,临床分析较为单一,未来有机会需要进行进一步全面的、大样本的临床研究,完善更多相关指标,关于筋膜手法技术的规范化与一致性,细银质针治疗的手法操作规范流程,目前业内还存在着争议。需要更多深入的临床研究探讨。此外,关于二者对于疼痛感受器及上行传入通路调控的神经学基础,以及是否共享某些炎性相关细胞信号通路,有待进一步完善相关基础研究。