托法替布与益赛普分别联合甲氨蝶呤治疗难治性类风湿关节炎的疗效及安全性分析

罗寰，张霞，冯娅娆，赵悦，任占芬，杨金良，郑学军

类风湿关节炎（RA）是以慢性、进展性滑膜炎为主要病理改变的自身免疫性疾病，具有病情反复发作的特点，严重者将导致关节的破坏和关节功能的丧失［1-2］。临床有一部分患者经过传统的改善病情的抗风湿药（DMARDs）治疗后，病情不能缓解或者无应答，称之为难治性类风湿性关节炎（RRA）［3-4］。临床急需有效的药物治疗方案以降低致残率，提高其生活质量。研究发现，Janus 激酶/信号转导与转录激活因子（JAK/STAT）信号通路涉及自身免疫性疾病的发病机制，对RA相关细胞的促炎活性有调控作用［5-6］。托法替布是酪氨酸激酶JAK1 和JAK3 的抑制剂，其起效快、生物利用度高、给药方便，对甲氨蝶呤治疗反应不佳或不耐受的中重度活动性RA 成人患者的疗效确切［7-8］。目前，在临床上少见托法替布联合甲氨蝶呤治疗RRA 的疗效和安全性报道。基于此，本研究将探究托法替布联合甲氨蝶呤，对比其他生物制剂（肿瘤坏死因子α受体拮抗剂）单药或联合甲氨蝶呤方案的疗效及安全性，以期为RRA的临床用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性随机对照试验。选取2019年6月—2020年6月诊断为RRA患者60例，采用随机数字表法随机分为A 组、B 组和C 组，每组20 例。3 组患者年龄、性别比例、病程比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

Tab.1 Comparison of general data between the three groups表1 3组患者一般资料的比较

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：患者符合2010 年美国风湿病学会和欧洲抗风湿联盟关于类风湿性关节炎的分类诊断标准［9］；经非甾体类抗炎药和2 种以上DMARDs 治疗超过6 个月或者1 种DMARDs 治疗超过1 年、病情仍处于活动状态；年龄≥18周岁。排除标准：有严重心、肝、肾等重要脏器功能不全；合并血液、内分泌系统病变及恶性肿瘤病史；有胃肠道出血及十二指肠溃疡疾病者；结核、乙型病毒性肝炎及其他严重感染；妊娠、哺乳期妇女或正在备孕者。本研究已通过医院伦理委员会审批（批准号：K2020249），患者自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.3 方法 A组采用枸橼酸托法替布联合甲氨蝶呤治疗，口服枸橼酸托法替布片（商品名：尚杰；由Pfizer Manufacturing Deutschland GmbH生产，注册证号H20 181078；规格：5 mg×28片）5 mg，每日2次，甲氨蝶呤（上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020644，规格：2.5 mg×16 片）10 mg，每周1 次。B 组单用生物制剂治疗，皮下注射重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白（商品名：益赛普，上海中信国健药业有限公司，国药准字S20050058。规格：12.5 mg）25 mg，每周2次。C组采用益赛普联合甲氨蝶呤治疗，皮下注射益赛普25 mg，每周2 次，口服甲氨蝶呤10 mg，每周1 次。3 组疗程均为3个月。

1.4 观察指标 比较3组患者治疗前后的临床症状（关节压痛、关节肿胀、晨僵时间），病情活动指标［血沉（ESR）、类风湿因子（RF）、C-反应蛋白（CRP）］，炎性因子［白细胞介素（IL）-6、IL-1β 和IL-17］及不良反应情况（呼吸道感染、恶心呕吐、皮肤瘙痒、皮肤红肿等）。临床疗效评定采用美国风湿病学会（ACR）标准，ACR20 标准为肿胀及触痛的关节数减少≥20%，且下述指标中有3个改善≥20%：受试者评估的疼痛视觉模拟评分（VAS）、受试者评估的基本总体VAS 评分、医务人员评估的基本总体VAS评分、日常生活能力问卷及ESR或CRP；ACR50、ACR70 则表示相应的改善程度≥50%、≥70%［10］。采用酶联免疫吸附法检测血清IL-6、IL-1β和IL-17水平，试剂盒购自南京建成生物工程研究所。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，2 组间均数比较采用t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用SNK-q法；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者临床疗效比较 治疗后，3 组患者ACR20、ACR50、ACR70比较差异有统计学意义（P＜0.05），其中A 组ACR20、ACR50、ACR70 明显高于B组（P＜0.017），但A 组与C 组、B 组与C 组临床疗效指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

Tab.2 Comparison of clinical curative effect between the three groups表2 3组患者临床疗效的比较［例（%）］

2.2 3组患者临床症状改善情况比较 治疗前3组患者关节压痛数、关节肿胀数及晨僵时间的比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，A组和C组关节压痛数、关节肿胀数及晨僵时间较同组治疗前均降低，B 组关节压痛数和关节肿胀数较同组治疗前均降低（P＜0.05），且A 组关节压痛数、关节肿胀数及晨僵时间均低于B 组、C 组，C 组晨僵时间低于B 组（P＜0.05），见表3。

2.3 3 组患者ESR、RF 及CRP 比较 治疗前3 组患者ESR、RF 及CRP 的比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，3组ESR、RF及CRP较同组治疗前均降低（P＜0.05），且A 组ESR、RF 及CRP 均低于B 组和C 组，C 组ESR、RF 及CRP 低于B 组（P＜0.05），见表4。

2.4 3组患者血清炎性因子水平比较 治疗前3组患者血清IL-6、IL-1β及IL-17水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，3组IL-6、IL-1β及IL-17水平较同组治疗前均降低（P＜0.05），且A 组IL-6、IL-1β 及IL-17 水平均低于B 组和C 组，C 组IL-6、IL-1β及IL-17水平低于B组（P＜0.05），见表5。

2.5 3 组患者不良反应情况的比较 治疗期间，A组出现1例呼吸道感染，B组出现1例皮肤瘙痒，C组出现1例恶心呕吐和1例皮肤红肿，3组不良反应发生率差异无统计学意义（Fisher 精确检验法P=1.000）。3组患者均为轻度不良反应，予对症处理后缓解。

3 讨论

RA 是风湿免疫科最常见的疾病，在我国内地RA 的患病率为0.2%～0.4%［11］。目前，RA 的治疗药物包括传统的非甾体抗炎药、激素、DMARDs 等，大部分患者在接受上述一种或多种药物联合治疗后病情可得到缓解，但RRA 患者对上述药物无应答［12-13］。RA是一种异质性较强的疾病，其发病机制仍不完全清楚。目前常用的DMARDs主要为：（1）传统合成DMARDs（csDMARDs），包括甲氨蝶呤、来氟米特、雷公藤、柳氮磺砒啶、环孢素等。（2）生物类DMARDs（bDMARDs），包括各种类型的肿瘤坏死因子（TNF）-α 受体拮抗剂、IL-1 拮抗剂、IL-6 受体抑制剂托珠单抗、抗B 细胞利妥昔单抗等。（3）靶向合成DMARDs（tDMARDs），如托法替布、巴瑞替尼、乌帕西替尼等［14-16］。

JAKs 是一类胞内酶，主要通过配对的JAKs（如JAK1/JAK3、JAK1/JAK2、JAK2/JAK2）传递来自细胞膜上细胞因子或生长因子受体的信号，激活下游STATs，从而参与细胞的增殖、分化、凋亡、血管生成以及免疫调节等多个重要的生物学过程［17］。JAKs是炎性细胞因子信号传导中枢蛋白，RA患者关节滑膜组织中JAKs 水平显著增高［18］。托法替布是JAK/STAT信号通路的抑制剂，通过抑制或阻断细胞内的信号通路，减少细胞因子和各种炎性因子的产生；已于2012年被美国食品药品监督管理局批准用于RA的治疗［19］。研究表明，托法替布、乌帕西替尼、菲戈替尼等5 种JAKs 抑制剂，单药用于RA 的治疗均有一定的有效性和安全性［20］。Cohen等［21］对服用托法替布的RA 患者进行长达9.5 年的安全性分析，发现托法替布治疗RA 疗效确切，且安全性稳定。RA 患者经确诊后首选csDMARD治疗，但相当一部分患者对csDMARD 反应不佳，对于此类患者，建议使用一种csDMARD 联合一种bDMARD，或一种csDMARD联合一种tDMARD 进行治疗。甲氨蝶呤是RA 治疗的基础药物，它是抗叶酸类抗肿瘤药，该药通过抑制叶酸还原为二氢叶酸，可阻止嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成，发挥免疫抑制作用，可诱导T细胞凋亡，抑制肿瘤坏死因子（TNF）-α等细胞因子，降低ESR，抑制炎性细胞的增值，促使其凋亡，进而控制疾病进展［22］。生物制剂益普赛是通过阻断TNF-α与其受体结合来降低TNF-α 活性，从而对RA 起到抗炎作用［23］。本研究发现，相比益赛普单药或益赛普联合甲氨蝶呤方案的疗效及安全性，托法替布联合甲氨蝶呤在临床症状改善、病情活动指标控制及血清炎性因子水平抑制方面优于单用益赛普和益赛普联合甲氨蝶呤。这可能是因为托法替布可阻断JAK/STAT信号通路，直接减少下游多种炎性细胞因子的合成，与甲氨蝶呤联用可解决部分患者无应答或者不耐受的现象。甲氨蝶呤可与多种DMARDs药物联合治疗RA，但易出现胃肠道不适、肝功能受损等不良反应。本研究结果显示，托法替布联合甲氨蝶呤的不良反应较少，究其原因可能是托法替尼作为一种口服的小分子化合物，与生物制剂的静脉或者皮下使用方案比较，患者长期使用的接受度高，同时避免了注射给药带来的皮肤刺激及静脉炎等不良反应。

Tab.3 Comparison of clinical symptoms between the three groups表3 3组患者临床症状的比较 （n=20，±s）

Tab.3 Comparison of clinical symptoms between the three groups表3 3组患者临床症状的比较 （n=20，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a与A组比较，b与B组比较，P＜0.05。

Tab.4 Comparison of ESR,RF and CRP between the three groups表4 3组患者ESR、RF及CRP比较 （n=20，±s）

＊＊P＜0.01；a与A组比较，b与B组比较，P＜0.05。

Tab.5 Comparison of serum levels of inflammatory factors between the three groups表5 3组患者血清炎性因子水平的比较 （n=20，ng/L，±s）

Tab.5 Comparison of serum levels of inflammatory factors between the three groups表5 3组患者血清炎性因子水平的比较 （n=20，ng/L，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a与A组比较，b与B组比较，P＜0.05。

综上所述，托法替布联合甲氨蝶呤治疗RRA疗效显著，在临床症状改善、病情活动指标控制及血清炎性因子水平抑制方面优于单用益赛普或益赛普联合甲氨蝶呤，且安全性良好。但本研究病例均来源于同一医院，后续将联合多中心，设计大样本的前瞻性研究，继续优化RRA的治疗方案和治疗效果。