开腹旁路手术与内镜支架置入术在中晚期胰头癌患者治疗效果对比

董 磊，杨雨钊，王 锋

胰腺癌是恶性程度最高的实体肿瘤之一。国家癌症中心数据表明[1]，胰腺癌的发病率以及死亡率的年变动率分别为1.3%和1.2%，都呈现增长趋势[2]。胰头癌是其最为常见的类型，由于具有肿瘤发病隐蔽等特征，大部分患者诊断时已处于晚期且失去了根治性手术机会[3]。姑息性手术是这类患者的唯一选择，通过该手术实现缓解梗阻性黄疸等临床症状的目的。本文总结近年来行内镜支架置入术与同期行姑息旁路手术患者的临床资料，并通过回顾性分析比较两种治疗方式的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2015年1月至2019年6月就诊于宁夏医科大学总医院行内镜下支架置入手术的中晚期胰头癌患者107例为支架组，其中男性68例，女性39例，年龄38～89岁，平均年龄为(67.02±10.71)岁，根据患者临床体征和症状以及相关检查结果诊断为胰头癌。置入单支架的患者共49例，其中塑料胆道支架14例，金属胆道支架31例，塑料胰管支架4例，胆胰双支架58例。有16例患者为塑料胆道支架结合塑料胰管支架，35例患者为金属胆道支架结合塑料胰管支架，其中1例因术后4个月发生十二指肠梗阻而再次行十二指肠支架置入术。

手术组主要指在同期实施姑息性旁路手术治疗，共29例患者，男性15例，女性14例，年龄36～73岁，平均年龄为(61.20±8.00)岁，通过结合临床体征和症状以及相关检查结果诊断为胰头癌。29例实施姑息性旁路手术治疗的患者中有8例由于肿瘤侵犯周围组织而不能实施根治性切除，继而实施姑息治疗，另外21例则由于在手术过程中发现肿块侵犯胰周血管而无法切除。

1.2 观察指标：2组患者手术前后血清生化指标如总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)。与此同时，分别于患者入院时和术后第3 d 进行Karnofsky评分。统计患者术后第3 d 腹痛情况：完全缓解(无疼痛)，部分缓解(仍存在，但有明显减轻)，轻微缓解(有所缓解，但仍明显存在)，无效(无缓解或者加重)。

2 结果

2.1 2组患者一般特征及术前情况比较：支架组与手术组的性别分布、术前CA199、肝脏转移、术前胆红素以及转氨酶差异均无统计学意义(P>0.05)，2组平均年龄比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组患者手术前后血液生化指标比较：2组患者手术前后TBIl、DBIl、ALT、AST差异有统计学意义(P<0.05)；但2组各项血液指标术前与术后的差值差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者术前及术后血液生化指标比较

2.3 2组患者住院相关指标比较：支架组和手术组术后进食时间分别为(1.90±1.29)d、(5.34±1.86)d，支架组和手术组住院时长分别为(11.53±10.51)d、(17.83±4.49)d，2组患者术后进食时间和住院天数比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者临床观察指标比较

2.4 2组患者术后并发症发生率比较： 支架组术后并发症9例(8.4%)，手术组术后并发症5例(17.2%)，2组患者术后并发症的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。手术组患者随访无再次手术治疗者，支架组中有13例再次进行手术治疗，其中4例行胆道塑料支架置入术，2例行胆道金属支架置入术，1例行胰管支架置入术，1例行十二指肠支架置入术，2例行鼻胆管引流术(ENBD)，2例行经皮经肝胆道穿刺引流术(PTCD)，1例行经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)支架置入术失败。

2.5 Karnofsky评分及腹疼缓解情况比较：2组患者术后3 d Karnofsky评分与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。支架组患者手术治疗后第3 d 疼痛缓解70例(92.11%)，高于手术组的14例(70.00%)，2组总缓解率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者Katnofshy评分及腹疼缓解情况比较[n(%)]

2.6 2组患者术后随访生存情况比较：支架组中位生存时间为149 d，3、6、12个月的累积生存率分别为77.1%、38.6%、15.7%；手术组中位生存时间为193 d，3、6、12个月的累积生存率分别为84.2%、52.6%、21.1%，见表4，图1至图2(封三)。

表4 2组患者术后随访生存情况比较

3 讨论

截至目前，根治性手术属于治疗胰头癌最为有效的方式，然而由于周围血管和胰腺存在紧密联系，肿瘤极易侵犯血管,导致手术难度大以及手术切除范围大，所以患者在接受手术治疗后极易出现多种并发症，严重影响患者术后生存时间及生存质量。同时因为患者普遍年龄较大，身体各项机能老化，脏器功能不全，大大降低了患者的手术成功率，且预后较差[4]。内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)在胆胰系统疾病的诊断和治疗上越来越重要。近几年来，消化内镜以及支架置入技术持续发展，对于内镜下治疗失去根治性手术机会的胰头癌患者该治疗方法所呈现的优势越发明显。为此，应用内镜支架治疗中晚期胰头癌患者的情况在临床中越来越常见，呈逐年上升趋势，而选择姑息性手术治疗的患者逐渐减少。

中晚期胰腺癌患者有70%～90%出现胆道梗阻[5]，恶性梗阻性黄疸患者出现胆汁酸水平上升情况，使胆汁酸反流入血形成高胆汁酸血症，导致患者肝功能损害[6-7]。胆汁淤积会进一步使机体出现一系列病理生理紊乱[8]，在出现症状后手术切除率只有5%～22%[9],大部分只能选择姑息引流退黄治疗。以往常通过PTCD、外科手术等方式从而达到退黄目的，其存在创伤大、体液流失严重、并发症多等缺陷。相比较而言，内镜支架植入手术更符合生理要求，能够在不改变原本解剖结构的基础上达到良好的退黄目的，同时具有更便于护理的优点，能够有效改善患者术后生活质量。本研究结果提示，实施手术前后2组患者TBIL、DBIL、ALT、AST水平比较差异有统计学意义(P<0.05)，说明胆道梗阻可通过胆道支架和旁路手术有效解除。支架置入术与姑息性旁路手术对于缓解胆道梗阻症状及促进肝脏功能恢复的疗效相同，这与其他学者的研究结果相符合[10]。

本研究结果显示，支架组和手术组患者术后进食时间分别为(1.90±1.29)d、(5.34±1.86)d，支架组和手术组住院时长分别为(11.53±10.51)d、(17.83±4.49)d，内镜支架置入术后患者的禁食时间及住院时间明显较短。更短的禁食时间及住院时间对患者术后正常生活的恢复具有重要意义。赵玉沛等[11]设计的一项多中心、前瞻性随机对照试验表明，肠内营养可提高机体免疫应答，减少因手术损伤而导致的免疫抑制。IKEZAWA等[12]研究也证实，肠内营养措施的实施具备改善肠外营养导致的肠道黏膜免疫能力损伤，在手术结束后及时进食可有效改善患者的胃肠功能以及免疫功能，可降低患者手术完成后发生感染性并发症的发生率。

受胰头癌解剖结构和位置的特殊性影响，胆管梗阻时会影响到胰管，而胰管狭窄会导致与胰管高压有关的梗阻性腹痛。本研究结果显示，支架组疼痛缓解率高于手术组，说明相较于开腹旁路手术，支架置入在缓解患者疼痛方面具有一定的优越性。本研究结果显示，支架组住院时间明显低于手术组，同时术后3 d Karnofsky生活质量评分支架组明显高于手术组，表明支架组患者术后康复更快，生活质量更高。一项前瞻性随机对照实验也证实[13]，对胰腺癌导致的梗阻性黄疸患者而言，内镜下胆道支架置入是一种能够改善生活质量的确切治疗方法。但也有相关报道表示，中晚期胰腺癌患者支架置入术退黄治疗后，黄疸再发生率以及再住院率较高[10,14]。这可能是由于肿瘤继续增大致使压迫症状加重、胆道支架内梗阻、胆石形成等原因所导致。

Dijkum等[15]一篇前瞻性对照研究结果显示，中晚期胰腺癌患者行内镜下胆道支架置入术的术后平均生存时间为116 d，姑息手术治疗为192 d。本研究支架组和手术组中位生存期分别为149 d与193 d，2组累积生存率比较差异无统计学意义(P>0.05)。选择姑息性旁路手术治疗患者大部分由于术前评估肿瘤能够切除，术中发现肿瘤侵犯周围重要血管等组织难以切除，而选择支架治疗，术前评估肿瘤就难以切除或者存在远处转移，因此支架组患者病程进展一般较手术组晚。支架组和手术组患者平均年龄分别是(67.02±10.71)岁、(62.07±6.54)岁，说明随着年龄增长机体各项耐受力及机能逐渐下降。内镜下支架植入术作为一种中晚期胰腺癌患者姑息性治疗的方式，其目的旨在通过通畅引流从而缓解梗阻性黄疸症状及其导致的各种临床并发症，并改善患者生活质量。