胃癌围手术期护理质量专病评价指标体系的构建

周 晨，张星星，邓正明，蔡 晖，韩晓玲，王爱红

随着加速康复外科开展，胃癌围手术期的管理以循证医学为基础，更加科学和精细。护理作为其重要的分支学科，其质量直接影响胃癌病人术后康复。护理质量指标是用来评价临床护理质量和护理活动的工具,是护理质量管理的一种手段,它是可测量的、直观的[1]。现有学者研究了胃肠外科[2]、普外科[3]、加速康复外科[4]的护理质量指标体系，但存在指标不全或者指标不易操作等问题。本研究聚焦胃癌专病特点，基于Donabedian的三维质量结构模式，构建符合临床护理特点，易于操作的胃癌围手术期护理质量指标体系，为专病护理质量控制提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 专家纳入标准：(1)具有≥8年三级甲等医院胃癌手术相关科室的管理或临床治疗护理经验；(2)对质量指标管理有了解，能够提供具有价值的意见；(3)中级及以上职称、本科及以上学历；(4)本研究需自愿参加，并能坚持至本函询结束。专家的排除标准：在第二轮咨询中，取消咨询问卷填写质量不高的专家和对第一轮中全部选择“很不熟悉”的专家。

本研究选取从事胃癌手术护理管理、临床护理、临床医疗的25名专家进行函询，来自江苏、四川、安徽、上海4个省市9所三甲医院。其中外科片总护士长2名，胃癌手术相关护士长15名，胃肠外科专科护士3名，胃肠外科医生5名；年龄30～54岁；胃癌手术相关专科工作年限8～35年。职称：初级1人，中级9人，副高13人，正高2人。学历：本科18人，硕士2人，博士5人。本研究专家组有加速康复专职护士1名，职称为护师，其有丰富的加速康复外科护理经验，故本课题组将其纳入。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小组 研究小组由6名成员组成，包括3名副高及以上职称的胃肠外科护理专家，1名慢病管理教授和2名护理研究生组成。负责文献检索、半结构式访谈大纲的拟定，研究的实施，指标的拟定，函询问卷的编制以及数据分析等。

1.2.2 半结构式访谈 采取立意抽样法，研究人员对12名普外科的医护人员进行半结构访谈，访谈以主题饱和为准则。访谈内容：(1)加速康复外科(ERAS)胃癌手术病人围手术期护理的重点和难点是什么？(2)评价护士对ERAS胃癌围手术期的护理质量，可以从哪些方面？(3)评价ERAS胃癌手术病人的恢复情况，您认为可以从哪些方面？(4)哪些中间环节影响到ERAS胃癌手术病人的恢复？(5)当前ERAS胃癌围手术期护理还存在哪些问题？

1.2.3 专家函询 通过文献回顾和半结构式访谈，初步确立函询指标体系。选取从事胃癌术后护理相关5名专家，进行预调查，对问卷内容进行修订，最终形成专家函询问卷。本研究共实施了2轮专家函询，函询问卷内容包括：(1)问卷说明：介绍研究目的、意义及问卷填写方法；(2)指标函询表：各层级指标的重要性采用Likert 5级评分法，即“非常重要至非常不重要”分别代表5～1分，并在每项指标后增加意见栏目；(3)专家情况调查表：包括基本信息、内容熟悉程度调查表和判断依据调查表。

1.3 统计学方法 专家的积极性采用函询问卷有效回收率表示,权威系数通过判断系数和熟悉程度计算,条目意见的协调程度通过Kendall和谐系数检验,条目一致性判断用变异系数(CV)表示，各条目的权重系数采用层次分析法(Analytic Hierarchy Process,AHP)[5]计算。

2 结果

2.1 专家积极程度 本研究第一轮共发出问卷25份，回收问卷25份，有效问卷23份，积极程度92%；第二轮共发出问卷23份，回收问卷23份，有效问卷23份，积极程度100%。

2.2 专家权威程度 第一轮和第二轮的熟悉程度系数(Cs)、判断依据系数(Ca)权威系数(Cr)分别是0.772和0.787，0.960和0.961，0.866和0.874。

2.3 专家意见协调程度 第一轮和第二轮的肯德尔和谐系数(W)分别是0.367和0.416(χ2=229.33、334.65，P<0.01)。

2.4 专家函询和权重分析结果 共构建指标3个一级指标，16个二级指标，33个三级指标(见表1)。

表1 胃癌围手术期护理质量专病评价指标体系

续表1

3 讨论

3.1 胃癌围手术期护理质量专病评价指标体系具有良好的代表性、可靠性和科学性 本研究结合文献研究，半结构式访谈，小组讨论，初步拟定了指标体系。函询的专家，来自江苏、四川、安徽、上海4个省市的9家三甲医院，平均年龄40岁，平均工作年限20年，平均胃癌相关工作年限13年，学历均是本科以上，护理专业占80%，中级以上职称占95%，具有代表性。德尔菲函询的专家积极系数分别是92%、100%。专家权威系数分别是0.866和0.874，各指标变异系数CV均<0.25，肯德尔协调系数分别是0.367和0.416(P<0.01)，说明专家对本研究持积极支持态度，在加速康复胃癌手术治疗护理领域权威较高，专家意见协调性较好，并且采用层次分析法计算了各指标权重，说明研究结果具有可靠性和科学性。

3.2 构建胃癌围手术期护理质量专病评价指标体系具有必要性 胃癌是高消耗的空腔脏器肿瘤，居国内癌症疾病发病谱第二位[6]，目前手术依然是其主要治疗方案。病人术前进行各项准备，减少手术风险，术后存在疼痛、舒适度降低、活动量减少等护理问题，以及发生出血、吻合口漏、胃排空障碍、吻合口梗阻、倾倒综合征、营养不良等手术相关并发症的可能。加速康复外科是以循证护理为基础的集束化护理措施，且病人住院时间短，周转快，因此构建护理质量指标体系，有助于胃癌病人围手术期护理质量的监控和提高，有助于加速康复外科胃癌手术的顺利开展。

3.3 胃癌围手术期护理质量评价指标体系具有专病特色 本研究基于加速康复外科理念，以Donabedian 的三维质量结构为理论框架，结合文献研究、半结构式访谈、德尔菲法构建了3个一级指标，16个二级指标，33个三级指标的胃癌围手术期护理质量专病评价指标体系。体系围绕加速康复外科胃癌手术核心策略术前预康复[7-8]、改变肠道准备方式、多模式镇痛、合理使用导管、早期肠内营养、早期下床活动等措施[9]，以及术后并发症观察的临床需求，涵盖了胃癌手术围术期护理质量要点，明确了护理的实践内容，突出了加速康复外科特色。国家卫生计生委于2016年发布《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》，指出要大力发展中医，敢于创新模式，充分发挥中医在治未病和疾病康复促进等方面的作用。何丹等[10-11]学者的研究也证实了中医护理技能促进胃癌病人术后康复，本指标体系提出“中医护理落实率”，旨在袪散外邪,扶正培本,形神并调,从而达到胃癌术后形体阴阳平衡[12]。胃癌术后，由于不同的消化道重建方式，病人面临着术后各种并发症的风险。有文章显示，加速康复外科再入院率为11.3%[13]。同时考虑我国的特殊国情，我国目前家庭医生的服务能力不足，团队服务积极性不高，服务支撑体系不完善，每万人口家庭医生数为1.82人[14]，病人手术后快速出院，在术后并发症的窗口期，有完善的再入院“绿色通道”流程，可以保证病人及时获得医疗救治服务，确保病人安全，这与《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》要求一致。本研究构建的指标体系，聚焦加速康复外科胃癌手术专病特点，以最大限度降低护理风险发生,提升护理质量和保障病人安全。

3.4 胃癌围手术期护理质量专病评价指标体系具有较好的可操作性 本研究构建的评价指标体系，贴近临床护理工作内容，指标好操作，易收集。通过查阅护理文件，现况调研，核查表单核查，可计算出各指标数值，避免了护理管理者主观因素的影响，每月通过数据分析，反馈关键护理问题，有利于胃癌围手术期护理质量的持续改进。

本研究构建了基于加速康复外科理念的胃癌围手术期护理质量评价指标体系，进一步体现了临床专病护理特色，但本研究的德尔菲函询专家，来自于江苏、安徽、四川、上海4个省市，有待进一步的扩大专家函询范围。同时，本研究指标体系，暂未制定指标改善的参考阈值和进行临床验证，有待今后进一步完善。