前白蛋白在慢性心力衰竭病人预后评估中的作用

任子茵，刘安诺，朱振华，屈朝法，闫 严

慢性心力衰竭(CHF)是指持续存在的心力衰竭状态，可稳定、恶性或出现失代偿[1]。作为心脏疾病的晚期阶段或严重表现，CHF再住院率和病死率居高不下，研究[2]显示，CHF院内死亡率为4.1%，1年再入院率达18.3%[3]。8%～54%的CHF病人由于静息能量消耗增加、肠道水肿和肝脏充血致吸收不良、食欲减退摄入减少、炎症状态等原因合并营养不良[4-5]，作为CHF病人不良预后的独立危险因素，营养不良问题逐渐受到重视[6-7]。2项多中心研究[8-9]表明，针对营养不良的病人进行早期营养干预，能有效降低死亡率。CHF病人入院时可能已经合并营养不良或有营养不良的风险，对其进行早期识别,及时进行干预，对于改善治疗效果尤为重要。研究[10]表明，前白蛋白(PA)是监测住院病人营养不良的敏感标志物，其血清水平与营养状况的早期变化密切相关，并随着营养支持的变化而变化。入院前较低的PA水平是CHF病人住院死亡率的独立预测因素，但在不同研究中，PA的诊断界值变化波动大[11]。本研究探讨PA在CHF病人预后评估中的临床价值，并为确定最佳诊断界值提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月至2021年2月某三级甲等医院心血管内科收治的CHF病人。纳入标准：(1)符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中CHF的诊断标准[12]；(2)美国纽约心脏协会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级。排除标准：严重的肝肾疾病、甲状腺疾病、恶性肿瘤、严重感染或肺结核、严重营养不良或急性心肌梗死病人。本研究已通过本院伦理委员会伦理审查，伦理号[20-21]3号，病人均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法 通过中国CHF中心数据填报平台和我院病历系统，收集研究对象的一般资料、实验室指标、影像学指标(超声心动图)、出入院时间和出院后药物服用情况等信息。入院第2天，清晨空腹静脉采血，测定包括血清PA、白蛋白等实验室指标，采用酶联免疫吸附试验测定氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平；采用超声心动图测定左心室射血分数(LVEF)；NYHA心功能分级在入院时进行评估。

1.2.2 治疗与随访 病人均按《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》进行标准化治疗，按照CHF中心随访要求进行电话或门诊随访，以发生主要心血管不良事件(MACE)为随访观察终点，MACE定义为因心力衰竭症状加重再入院或心血管死亡。根据MACE是否发生，分为MACE组和非MACE组，随访时间至出院后180 d。

1.3 统计学方法 采用t检验、Mann-WhitneyU非参数检验、χ2检验、logistic回归分析、Kaplan-Meier法和log-rank检验，绘制受试者工作特征(ROC)曲线评估PA对MACE的预测能力。

2 结果

2.1 一般资料比较 本研究共纳入213例病人，随访期内共100例发生MACE，即非MACE组113例，MACE组100例。MACE组体质量、总胆固醇、白蛋白、服用β受体阻滞剂、PA水平均低于非MACE组，服用醛固酮受体阻滞剂、C反应蛋白、NT-proBNP、肌酐和尿酸水平均高于非MACE组(P<0.05～P<0.01)(见表1)。

表1 一般资料在2组中的比较

续表1

2.2 CHF病人预后影响因素的多因素logistic回归分析 以是否发生MACE作为因变量，将表1中P<0.05变量(体质量、NYHA心功能分级、服用β受体阻滞剂、服用醛固酮受体阻滞剂、总胆固醇、白蛋白、PA、C反应蛋白、NT-proBNP、肌酐)纳入多因素logistic回归分析，将NYHA分级设置哑变量，以心功能Ⅱ级作为参考类别；变量赋值(NYHAⅡ级=0，Ⅲ级=1，Ⅳ级=2；β受体阻滞剂服用=0，未服用=1；醛固酮受体阻滞剂服用=0，未服用=1；NT-proBNP≤3 284 pg/mL=0，NT-proBNP>3 284 pg/mL=1；非MACE=0，MACE=1)，分析方法选择Forward：LR，结果表明，血清PA水平降低和血浆NT-proBNP水平升高是发生心力衰竭再入院或心血管死亡的独立危险因素(P<0.01)(见表2)。

表2 CHF病人预后多因素logistic回归分析

2.3 PA与发生MACE的趋势性分析 将变量PA四分位分组，转换成等级变量进行多因素分析，结果见表3，54例血清PA≤159.9 mg/L的CHF病人中，非MACE组占24.1%，MACE组占75.9%，随着PA逐渐升高，MACE组人数逐渐降低。模型1校正年龄和体质量后，随着PA水平降低，发生MACE的风险有逐渐增高趋势；模型2在模型1基础上继续校正NT-proBNP后，发生MACE的风险仍有增高趋势(P<0.01)。PA水平在Q3时是Q4时发生MACE风险的2.610倍，随着PA水平的降低，Q2、Q1分别是Q4的9.316倍、13.215倍。

表3 PA与发生MACE的趋势性分析

2.4 不同PA水平对发生MACE的影响 根据不同PA水平对MACE发生率的影响得出Kaplan-Meier曲线图(见图1)，PA水平越低的组，病人MACE发生率越高(χ2=54.18，P<0.01)。

2.5 ROC曲线的绘制及最佳临界值的确定 本研究中用PA水平预测MACE发生的ROC曲线下面积为0.810，95%CI:0.753～0.868，用约登指数最大法计算出最佳临界值PA为191.95 mg/L时灵敏度为81.0%，特异度为70.8%；NT-proBNP的曲线下面积为0.758，95%CI:0.693～0.822，NT-proBNP最佳临界值为3 649.5 pg/mL时灵敏度为65%，特异度为73.5%(见图2)。

3 讨论

CHF病人不能满足机体的能量需求，心肌底物利用和能量代谢异常，造成合成代谢介质(如胰岛素、生长激素)活性降低，分解代谢介质(如促炎细胞因子、糖皮质激素)活性增加[13]，多存在营养不良的风险。未能在住院期间确定病人的营养风险因素可能导致健康恶化、住院时间延长，造成医疗负担[4]。营养管理作为非药物治疗方式，近年来逐渐受到关注，但临床针对CHF病人的营养筛查没有统一的金标准，在难以进行更为详细和全面的营养不良评估环境中，血清PA的测定方便、可行。PA是一种甲状腺激素转运蛋白，以视黄醇结合-PA复合物形式存在于循环系统中，反映了机体氮代谢状态，主要由肝脏合成，部分由肾脏分解代谢，与白蛋白[14]相比，PA的优势主要在于半衰期更短，对营养变化的敏感性更高且不受肠蛋白丢失的影响。中国专家共识[15]指出，应针对CHF病人进行早期准确的营养风险评估，确定积极的肠内肠外营养支持方案，国外营养学会[16]也针对现存证据制定了CHF饮食及营养管理循证实践指南。作为评估营养不良风险的实验室标志物，PA与急性心力衰竭、CHF急性加重、心脏恶病质的预后密切相关[17-18]。本研究中，PA的最佳临界值为191.95 mg/L，是MACE发生的独立预测因子，与鲁敏等[19]研究一致。本研究表明，随着PA水平的降低，MACE发生的风险逐渐增高，在CHF病人临床不良预后评估中呈现递增的附加价值，因此，PA可作为CHF病人营养不良风险早期评估的敏感指标，可针对有风险的病人尽早进行个性化的营养干预。

本研究为单中心回顾性研究，尚需要前瞻性研究针对CHF病人进行营养干预后，PA水平的升高与CHF预后的进一步关系。CHF是一种复杂的临床综合征，可能需要联合反映不同营养状况的评分量表评估预后。总之，血清PA水平下降与CHF病人不良预后密切相关，检测PA有利于评估CHF病人预后，指导治疗。