老年气管支气管结核的临床特点（附121例分析）

杨庆婵，王咏梅，王承志，齐妍

天津市海河医院病理科 国家中医药管理局中医药防治传染病重点研究室 天津市呼吸疾病研究所，天津300350

气管支气管结核（tracheobronehial tuberculosis，TBTB）是发生在气管支气管黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨以及外膜的结核病，又称为“支气管内膜结核”，属于结核病的特殊临床类型［1］。TBTB 早期发现治疗效果较好，如不能及时治疗会导致支气管管壁破坏，后期常出现支气管瘢痕狭窄，容易引起通气障碍，反复感染，严重者还会导致肺不张、毁损肺等并发症，并可危及生命健康。TBTB好发于中青年人群，近年来老年TBTB 患者有所增多，这可能与人口老龄化的发展及老年人免疫功能低下导致休眠结核分枝杆菌重新激活和外源性结核分枝杆菌再次感染有关［2］。由于老年TBTB 患者常伴有基础性疾病，临床及影像学表现缺乏特异性，易被误诊为肺炎、支气管哮喘、肺部肿瘤等。目前关于老年TBTB 患者的流行病学资料较少，为此，研究老年TBTB 的临床及病理学特点，提高对该病的认识，制定有效的防治措施，有重要的临床意义。2012 年1 月—2020 年12月，天津市海河医院收治老年TBTB 患者121 例，现对其临床资料作回顾性分析，总结老年TBTB 的临床特点。

1 资料分析

1.1 临床资料 121 例老年TBTB 患者均经支气管镜活检提示结核性病理改变，且均符合TBTB 诊断标准［1］。121 例患者中，男45 例、女76 例，年龄60～84（68.4±6.2）岁，有吸烟史者34例，合并肺结核、淋巴结核、结核性胸膜炎120 例，有基础性疾病者73例，包括冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤、消化性溃疡、免疫系统疾病等。121 例患者的临床表现以呼吸道症状为主，包括咳嗽110例、咳痰70例、发热37例、胸闷和胸痛14 例、不同程度的咯血和血痰10 例、喘息4 例，也有全身症状，表现为乏力15例、盗汗10例、消瘦2例。

1.2 影像学表现 121 例患者均接受胸部CT 检查，其中感染性改变110例，主要为斑片状、团片状、条索状、粟粒状高密度影，边界清楚，部分见空气支气管征，部分表现为陈旧性病灶。其他影像学特征还包括气管、支气管管壁增厚、管腔狭窄48例，肺部占位性病变5例，伴空洞性病变18例，合并胸腔积液21例，合并阻塞性肺炎、肺不张22例。

1.3 病原学检测结果 121例TBTB 患者中，114例接受痰涂片抗酸染色检查，其中痰涂片抗酸染色阳性70 例；92 例接受痰结核分枝杆菌培养检查，其中痰结核分枝杆菌培养阳性80 例；60 例行痰PCR 检测，其中痰PCR 检测阳性51例；18例行痰GeneXpert检测，其中痰GeneXpert 阳性14 例；66 例行肺泡灌洗液涂片抗酸染色，其中肺泡灌洗液涂片抗酸染色阳性41 例；60 例行肺泡灌洗液结核分枝杆菌培养，其中肺泡灌洗液结核分枝杆菌培养阳性53 例；31例行肺泡灌洗液PCR 检测，其中肺泡灌洗液PCR检测阳性23 例；10 例行肺泡灌洗液GeneXpert 检测，其中肺泡灌洗液GeneXpert 阳性9 例；82 例行气管镜刷片抗酸染色，其中气管镜刷片抗酸染色阳性55 例。

1.4 病变部位及分型 患者均经OlympusBFET260 型电子支气管镜及配套设备进行支气管检查明确病变部位，121 例TBTB 患者中，病变部位位于主气道及隆突12 例、左主支气管19 例、左上叶支气管21 例、左舌叶支气管11 例、左下叶支气管8 例、右主支气管15 例、右上叶支气管47 例、右中叶支气管22 例、右下叶支气管11 例、右中间干支气管5 例。采用气管支气管结核诊断和治疗指南［1］分型标准对121 例患者进行分型，其中溃疡坏死型52 例、肉芽增殖型32 例、炎症浸润型26例、瘢痕狭窄型9 例、管壁软化型2 例，未发现淋巴结瘘型。

1.5 病理组织学变化 121 例患者气管支气管黏膜病理活检的组织学改变表现多样，主要改变为结核病的渗出、增生和坏死性改变，依据病变特点不同，可以区分为以下几种情况：可见典型的结核结节42 例，包含有结节中央的干酪样坏死和结节周边的上皮样细胞、郎罕氏巨细胞和淋巴细胞（图1A）；19例仅见组织细胞和上皮样细胞构成的肉芽肿，表面支气管黏膜常有鳞状上皮化生、肉芽组织及纤维组织增生（图1B）；仅见少量上皮样细胞或郎罕氏巨细胞浸润4 例（图1C）；仅见干酪样或凝固性坏死56 例（图1D）。

图1 老年TBTB的病理组织学表现（HE，×40）

2 讨论

我国是结核病高负担国家之一，据WHO 统计2019 年全球范围新增结核病例996 万，我国新增83.3 万，位 居 第 二 位，发 病 率58/10 万［3-4］，其 中10%～40%的肺结核患者合并TBTB［5-6］。近年来随着人口老龄化的发展，老年TBTB 患者有所增多。但李彩萍等［7］报道1 271 例支气管结核患者中，老年患者仅76 例（6.0%）。老年TBTB 检出率低的原因多为老年患者吸烟者较多，常有慢性咳嗽、咳痰，症状容易被忽视；另外患者年龄大、依从性差、基础病多以及手术风险评估等因素影响支气管镜检查对疾病的确诊。目前TBTB 的发病机制尚未完全明确，可能的感染机制包括肺结核患者痰中所携带的结核分枝杆菌在气道中种植，邻近肺部病变的直接扩散，胸腔淋巴结结核破裂进入气管和支气管等［8-9］。除局部因素外，各种细胞因子也可能在老年TBTB 的发病机制中起重要作用。有研究［10］发现，支气管灌洗液中干扰素γ 和转化生长因子β 水平升高可能与TBTB的发病机制和进展有关。

本研究中，老年TBTB 患者以女性多见，男女比例接近1：1.69，与其他文献报道一致，原因可能与女性的支气管壁较薄，咳痰能力也相对弱，而且由于社会文化背景的影响，女性不会轻易咳痰有关［11］。TBTB 的临床表现与肺结核相似，以咳嗽、咳痰最多见，当气管狭窄时，可有喘鸣、咯血、胸骨后疼痛及呼吸困难等。TBTB 影像学表现多样，尤其是伴有COPD、支气管扩张、肺感染或合并肺结核者，常掩盖TBTB的存在，造成误诊、漏诊。本研究中CT表现除了感染性改变外，39.7%患者主要表现为气管壁不规则增厚和管腔狭窄，这可能是TBTB 相对特征性的影像学改变。目前肺结核有各种不同的病原学检测方法，其敏感性和特异性存在一定差异，老年TBTB 患者常合并肺部混合感染，痰液滞留时间较长、痰液黏稠、一些重症患者由于呼吸肌疲劳等因素均可引起痰液不易排出，因此造成痰检阳性率较低［12］。在PENG 等［8］的研究中，支气管毛刷GeneXpert 与痰涂片、支气管刷检涂片相比具有更高的诊断率。薛卉等［13］报道的92 例支气管结核镜下活检中，病理确诊56 例（60.9%），气管镜刷检涂片、镜下吸引的分泌物或灌洗液抗酸杆菌检查、结核菌培养阳性率分别为34.8%、42.4%和81.5%。但是在本研究的121 例患者中，114 例行痰涂片抗酸染色，其中阳性70 例（61.4%），高于其他文献报道，分析原因可能是由于本研究所有患者均是来自支气管黏膜活检病理提示的支气管结核。此外，本研究中的患者支气管镜术中样本涂片抗酸染色、结核分枝杆菌培养及各种分子学检查阳性率均在62%～90%。

TBTB 早期诊断和预后评估最有价值的方法是支气管镜检查。通过镜下观察可以了解病变累及的部位、范围、严重程度，以及判断是否合并气道狭窄、软化和淋巴结瘘等情况［14］，同时可以直接留取刷检、肺泡灌洗液及准确取到病变组织等样本，这可能是TBTB 结核分枝杆菌抗酸染色阳性率高于肺结核的原因。本研究结果显示，老年TBTB 镜下表现多样，多侵犯右侧支气管，并以双上叶多见，这可能是由于上叶血液循环差，血流缓慢通气不畅，导致局部免疫力降低，更易受到结核杆菌的侵袭所致［15］。本研究中，老年TBTB 气管镜下形态改变以溃疡坏死、肉芽增殖及炎症浸润型更多见，与陈华等文献报道一致［11］，而 淋 巴 结 瘘 型 主 要 见 于 青 少 年TBTB［16］。TBTB 的支气管镜下表现与潜在的病理过程密切相关［17］，最初支气管病变表现为黏膜层淋巴细胞浸润、黏膜表面充血和水肿，随后组织细胞、上皮样细胞以及朗罕氏巨细胞聚集形成结核结节，与气管黏膜肉芽肿及干酪样坏死相关，而黏膜固有层纤维化以及黏膜溃疡的愈合最终导致支气管狭窄［10］。

老年TBTB 临床症状不典型，影像学也缺乏特异性，诊断主要依赖病理组织学及病原学检查。而病理学改变依人体免疫力及细菌的数量、毒力而不同，可同时表现为渗出、增生及变性坏死等不同改变，随着疾病转归也可表现为不同病理类型。本研究中患者的活检组织形态以仅见坏死的病例占据多数，约为46.2%；其次是典型的结核结节占34.7%，对于支气管黏膜组织内仅局部查见肉芽肿、少量上皮样细胞、干酪样或凝固性坏死，可能是由于小活检取材的限制，应结合气管镜下表现、影像学及结核病原学结果做出诊断［18］。OZKAYA 等［19］研究发现，当结核菌侵犯黏膜深层及黏膜下组织，有变态反应参与形成干酪样坏死，病理表现主要为坏死组织，此时，活检抗酸杆菌检出率较高，这与我们的结果也相符。因此，对病理组织学表现为干酪样坏死或凝固性坏死的病例都应做抗酸染色，可以提高支气管内膜结核的阳性诊断率。而对于组织学单纯表现为肉芽肿、少量上皮样细胞或朗罕氏巨细胞、干酪样坏死和/或炎性渗出等不典型病变时，应同其他疾病进行鉴别诊断：①非结核分枝杆菌肺病，感染多发生于免疫缺陷或免疫抑制的患者，其支气管镜下表现和TBTB相似，也可见黏膜充血水肿、管腔瘢痕狭窄，同时其组织学改变也为肉芽肿性炎，坏死少或常常无，形成薄壁空洞及血管炎；抗酸染色可见与结核菌相似的杆菌，一般较TB 大且具有特征性弯曲或S 形，确诊需要细菌培养、菌种鉴定、分子病理检测技术进行分型和分类。②结节病，是一种侵犯全身多系统的慢性疾病，主要特征为非干酪性坏死性肉芽肿，肉芽肿较小，边界清楚，很少融合，肉芽肿的中央可见纤维素性坏死，朗罕氏巨细胞较少，外周围以致密的网状纤维，进而胶原化，在巨细胞的胞浆中可见有包涵体，如卵圆形的舒曼小体、双折光的结晶和星状小体。③真菌感染，包括曲霉菌、隐球菌病、组织胞浆菌病等，均可表现为肉芽肿性炎，经六胺银及PAS染色在胞质内可见病原体。④肉芽肿性多血管炎，为自身免疫性疾病，组织学典型病变为坏死性肉芽肿性炎伴坏死性血管炎，肉芽肿性炎中央为微脓肿，肺实质坏死为不规则的地图样坏死区。⑤其它肉芽肿反应，肺癌、淋巴造血组织肿瘤等伴不典型肉芽肿及坏死病变时需要鉴别。

目前分子病理学技术发展迅速，检测病理活检组织标本中结核分枝杆菌DNA 是先进的技术方法，应用前景看好，可有效提高结核病病理学及耐药结核病诊断。以往常规的组织抗酸染色虽然方法简便，但由于标本种类不同、切片薄厚、含菌量多寡、染色质量，以及阅片者的经验，都会影响阳性率。另外，除了结核分枝杆菌外，非结核分枝杆菌、麻风杆菌及奴卡菌等抗酸染色亦可呈阳性，常常给诊断造成干扰，此时就需要菌种鉴定、分子病理检测技术等进一步协助诊断［20］。

综上所述，老年TBTB 近些年发病率有所增加，临床表现和影像学缺乏特异性，容易造成误诊或漏诊。而且由于TBTB 属于肺外结核，在治疗上要求抗结核化学治疗的总疗程不少于12个月，如若临床忽略并发TBTB 的存在，常因为疗程不足，引起初治失败、病情反复，甚至产生耐药结核的可能。因此临床上对慢性刺激性咳嗽、气管狭窄、肺不张以及临床症状与影像学不相符时，应高度怀疑TBTB的可能，诊断目前主要依赖于支气管镜下检查并取活检和（或）支气管刷检、支气管肺泡灌洗，获取病理学和病原学证据，病变组织查见典型结核结节病理学诊断不难，且抗酸染色阳性率较高，但对于组织学表现不典型时，应结合临床、影像学及分子生物学检查综合分析。另外支气管镜取材的活检标本小，病变组织有局限性，要注意与其它肉芽肿病变相鉴别。