超声引导下置管联合镂空式固定法在早产儿脐静脉导管留置中的应用

李平平，苗金红

早产儿是出生胎龄不满37周的新生儿[1]。据统计，早产儿胎龄越小死亡率越高，满34周后死亡率才有明显降低[2]。新生儿死亡主要发生在入院后24 h内，比例高达46.4%[3]，及时有效地建立静脉通路是保证患儿救治的前提。脐静脉导管(umbilical vein catheterization,UVC)由脐部静脉插入止于下腔静脉与右心房交界处。置管相对简单且输液范围广泛[1]，已被新生儿重症监护病房广泛使用。由于脐静脉分支多，部分血管发育畸形[4],盲插置管成功率低且易引起机械性损伤。因导管位置的特殊性，置管后多采用荷包缝合-桥式固定法[5]及纱布联合透明敷贴密闭式固定法[6-7]，以上方法在临床使用过程中不易操作且相关并发症较多。郭夕娟等[8]UVC镂空式固定法，限于敷料中空固定，外覆盖一无菌纱布，在临床使用中发现，纱布易脱落，不易观察导管刻度及有无腹胀发生等。本研究采用发明专利[9]“一种多功能脐静脉导管固定保护装置”( 医用硅胶材质制成，外形似灯罩，柔软且富回弹性，中央凸起满布小孔)实现新型镂空式固定。现有研究多将UVC置管、脐带残端结扎及外露导管固定方法选择等进行分阶段研究，难以明确评估留置导管的整体效果，置管及维护各个阶段交互影响，不可分割。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2021年6月—2021年12月在我院新生儿重症监护病区住院的早产儿为研究对象。纳入标准：①出生胎龄≤34周；②符合UVC置管标准；③患儿家属签署UVC置管同意书；④患儿家属签署本研究知情同意书。排除标准：①UVC置管禁忌证；②家属有严重精神障碍或语言障碍者；③家属不愿意参加本研究者。共选取符合纳入标准的患儿120例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各60例。两组均无宫内感染发生，两组患儿基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。本研究已通过郑州大学第一附属医院科研和临床试验伦理委员会批准，伦理审查编号：2019-KY-95。

表1 两组患儿基线资料比较 单位：例

1.2 研究方法 本研究过程使用同一台超声机(LOGIQ E R7 PRO)；同一台移动式床旁摄影机(CarestreamHealth,Inc DEXR-1)；同一型号脐动静脉导管(法国美德医用导管研制集团生产，规格1.9Fr×40 cm，生产批号2112003);同一生产商的安普贴(又称水胶体敷料，法国优格公司生产，规格10 cm×10 cm)；同一型号的透明敷贴(3M公司生产，规格6 cm×7 cm)。

1.2.1 对照组 参照《输液治疗实践标准》[10]执行，采用传统的盲插置管方式置管，脐带残端保留2～3 cm；根据出生体重(BW) 计算导管置入长度=1.5×BW(kg)+5.6(cm)。①盲插置管，遇到阻力后回拔导管再次送入；②送管至测量长度后采用医用胶带简单固定；③X线摄片确定导管尖端位置，膈肌上0.5～1.0 cm或胸椎T8～T9水平[1]；④脐带断端用缝线荷包缝合;⑤使用医用胶带固定导管悬于空中似桥状。

1.2.2 观察组 采用超声实时引导置管联合镂空式固定法留置UVC 置管前利用超声高频探头纵切扫描患儿腹部，寻找脐静脉腹腔内肝外段、脐静脉肝内段、门静脉左支囊部段、静脉导管段、下腔静脉段影像，测量并记录各段的长度。UVC导管置入长度[11]=脐静脉腹腔内肝外段长度+脐静脉肝内段长度+门静脉左支囊部长度+静脉导管长度+下腔静脉段长度+脐带残端长度。①导管在超声影像下表现为高亮“=”，当送管至分叉处采用按压肝区手法[12]辅助导管按正确路径送入；②送管至计算长度后推注生理盐水辅助导管尖端定位[13]；③脐带断端做橡胶管弹性结扎；④外露导管新型镂空式固定：脐周皮肤消毒待干，以脐为中心覆盖中空的水胶体敷料，外露导管刻度向上盘于其上，中空透明敷贴固定导管，固定装置中央凸起处内置无菌纱布块正对脐根部由魔术贴固定在水胶体敷料上。

1.3 观察指标 记录两组患儿UVC置管成功率、导管准确放置率、置管时间、脐根部固定时间、敷料更换时间，UVC相关并发症发生率及导管有效留置时间等。其中UVC导管置入深度、路径及导管尖端位置正确，回抽回血良好，可以正常使用，即为置管成功；置管后经X线摄片定位导管尖端位于膈上1 cm范围以内，即为导管准确放置。①一次置管成功指自UVC导管尖端进入脐根部至置管者送导管达预算长度止，送管顺利，期间未回拔导管，无多次送管情况出现且导管回血良好，其他情况为多次回拔导管再送管后置管成功或置管失败；分为1次置管成功、送管≤2次置管成功、送管≥3次置管成功、置管失败。②在一次置管成功的基础上，导管尖端放置于准确位置，其他情况为调管后准确放置；分为1次置管准确放置、调管≤2次准确放置、调管≥3次准确放置、置管失败。③置管时间、残端结扎时间及敷料更换时间均使用“分”计算。本研究中物品及人员准备时间不统计。自导管尖端进入脐带残端开始至送管结束止，所用时间即为置管时间；自结扎脐带残端开始至结扎完成所用时间即为残端结扎时间；自开始去除旧敷料至敷料更换完成期间所用时间即为敷料更换时间。④UVC相关并发症：医用粘胶相关性皮肤损伤(MARSI)、脐炎、脐根部渗液渗血、导管异位、导管滑脱、导管相关性血流感染[14]、胸腔积液、血栓等。⑤UVC导管有效留置时间：为导管有效使用日。置管后每日评估导管留置必要性，当患儿不再需要或发生导管脱出、堵塞、怀疑患儿发生中央导管相关性血流感染时应立即拔除。

2 结果

2.1 两组患儿UVC置管成功率比较(见表2)

表2 两组患儿UVC置管成功率比较 单位：例(%)

2.2 两组患儿UVC准确放置率比较(见表3)

表3 两组患儿UVC准确放置率比较 单位：例(%)

2.3 两组患儿UVC相关并发症发生率比较 两组患儿均有发生UVC相关并发症，但是导管相关性血流感染、导管堵塞、胸腔积液及血栓均未发生。观察组：导管滑脱0例，脐炎0例，脐根部渗血渗液2例；对照组导管滑脱3例，脐炎2例；脐根部渗血渗液5例；观察组MARSI及导管异位例数少于对照组。见表4。

表4 两组患儿UVC相关并发症发生率比较 单位：例(%)

2.4 两组患儿置管时间、脐根部结扎时间、敷料更换时间及UVC有效留置时间比较(见表5)

表5 两组患儿置管时间、脐根部结扎时间、敷料更换时间、UVC有效留置时间比较

3 讨论

3.1 两组患儿UVC置管成功率之间的差异 研究证实超声引导下置管方式优于盲插置管，可提高UVC置管成功率。原因是新鲜的脐带表面光滑，有较多的胶状物质，部分脐带扭转呈螺旋状，传统盲插置管方式不易握持，增加脐血管穿刺难度。超声影像下导管表现为高亮“双轨征”[15]，可直观识别导管插入的位置、深度和方向等，送管入脐静脉肝内段后手法按压患儿肝区上腹部，改变门静脉左支与静脉导管之间的夹角使之成为一条直线，可辅助导管顺利通过该异位高发区。

3.2 两组患儿UVC导管准确放置率之间的比较 UVC导管尖端位置位于距右心房入口0.5～2.0 cm上下腔静脉内，对早产儿来讲导管尖端可移动的范围可能更短。此外，超声实时引导UVC穿刺术，引导送管与管尖定位可同步进行，较X线摄片相比无辐射损伤。X线定位于置管操作结束后存在一定的滞后性，超声影像下管尖可视，避免置入过深或过浅，导管准确放置率更高且避免异位后再次调管。Kishigami等[13]研究肯定了超声技术在UVC导管尖端定位中的应用价值。有研究发现，根据椎体判断，X线检查提示UVC尖端位置是合适的，但B超证实UVC尖端位于肝门静脉、左心房、右心房[16]。Franta等[17]也同样认为超声辅助定位技术优于X线定位。

3.3 两组患儿置管、脐根部结扎时间及敷料更换时间的比较 观察组UVC置管时间、脐根部导管结扎时间、敷料更换时间均短于对照组(P<0.05)。由此说明超声引导下置管、弹性橡胶管结扎脐根部及镂空式固定法可有效缩短UVC置管时间、缩短脐根部捆扎时间及敷料更换时间。超声辅助引导置管可缩短置管时间与李敏许等[18]研究结果相一致。脐带断端潮湿、光滑不易捏持，UVC导管置入后更不易缝针缝合，难以将血管组织与导管紧密捆扎，有时需要反复多次缠绕缝线，费时耗力，捆扎效果差；弹性橡胶管可直接束缚血管组织与导管，方便快捷。桥式固定法在临床使用过程中，需将胶带裁剪成合适长度的条状，粘合导管后折叠固定于患儿脐周皮肤，繁琐且固定效果无法保证；新型镂空式固定法，所用物品均已备好，且固定器易取易合方便日常护理，省时美观。另有研究指出，在同等情况下缩短脐带残端暴露空气时间，可有效降低UVC相关感染发生率[19]。

3.4 两组患儿UVC相关并发症的比较

3.4.1 MARSI MARSI是指医用富含粘胶的敷料移除后，局部皮肤出现不小于半小时红斑，常伴有局部出现水疱、皮肤糜烂或表皮撕裂伤等异常症状[20]。观察组MARSI发生率低于对照组。可能的原因：安普贴粘贴在皮肤表面后形成一层凝胶层，可加快局部血液循环，改善局部充血状况。早产儿皮肤水肿、薄嫩，弹性差，对照组桥式固定法医用胶带直接粘贴于皮肤，日常护理及观察均需要移除粘胶；而镂空式固定装置实现了半透明固定，便于观察，避免多次移除敷料刺激局部皮肤。

3.4.2 两组患儿UVC导管异位例数的比较 经X线摄片定位脐静脉导管尖端位于膈上1 cm范围以内，超出以上范围视为异位[1]。有学者研究指出，出生胎龄、出生体重、导管外固定方式、患儿烦躁、导管护理等为影响置管后尖端异位发生的相关因素[18]。置管前预算导管置入长度，不同的计算测量方法及个体差异等也不同[21]，另外患儿如果存在腹胀或存在个体解剖学差异，致置管路径距离延长也可导致置管后导管尖端异位。有研究也同样指出，由于患儿生长发育、哭闹、固定等因素下置管后1周内50%的导管可发生异位[17]。超声技术可在置管前准确测量导管置入的深度，避免体表标志测量及体重测量等个体差异引起误差发生。

3.4.3 两组患儿UVC导管滑脱例数的比较 导管体外部分固定越牢固越不易发生导管滑脱[18]。观察组UVC置管后脐带断端采用弹性橡胶管进行结扎，可随着脐根部干燥萎缩持续弹性固定，避免局部松动导管滑脱。缝线没有弹性，不能随脐带干燥萎缩而收紧，且桥式固定法，局部导管暴露并悬空，脐部护理时极易将导管带出体外。脐带残端采用弹性橡胶管结扎及有外固定器的镂空式固定法固定可有效降低周围不良因素对局部的摩擦、牵拉，保护局部不受外界刺激，方便日常观察护理，降低导管滑脱发生率。

3.4.4 本研究的局限性 ①样本量较少，而且针对早产儿并没有细化胎龄，建议后续研究者扩大样本量；②本研究为实验性研究，专科性较强，干预及数据的收集需要专业人员，工作量较大；③本研究持续时间长，参与研究者是否有研究倦怠、思想松懈未经考究。建议后续研究者多区域调查，比较不同胎龄、不同疾病等新生儿之间的差别。

本研究结果表明，采用超声引导下置管联合镂空式固定法留置UVC，可提高置管成功率、导管准确放置率，缩短脐部暴露时间，降低UVC相关并发症的发生率。