子午流注择时穴位按摩治疗气虚血瘀型冠心病稳定型心绞痛伴焦虑状态的疗效观察

王 玫，陈锦秀，肖彬新，柯清月

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease,CHD)简称冠心病，是影响人类健康的主要疾病之一，其中稳定型心绞痛是常见的一种类型，属于中医学“胸痹心痛”范畴[1]。由于国民生活方式的改变，中国居民罹患心血管病概率持续上升[2]。随着诊疗技术逐步精准、规范化，冠心病死亡率出现下降趋势，但病人心理健康状况不容乐观，有数据显示40%～70%的冠心病病人伴有焦虑情绪[3]，不良情绪是病人心绞痛发作的独立危险因子，影响病人预后。冠心病合并精神心理问题被称为双心疾病，临床医生不仅要关注病人器质性病变，精神心理问题也需要关注[4]。焦虑属于中医学“郁证”范畴，中医学有“因病致郁，因郁致病”理论，病人发生胸痹后因恐惧产生焦虑情绪，长期焦虑后肝气郁结、气血失调导致郁证。中医治疗胸痹、郁证具有丰富的理论和经验，子午流注理论属于时间治疗学，最早记录于《黄帝内经》，联合其他中医手段治疗冠心病效果显著，但是关于治疗冠心病伴焦虑状态的研究较少[5-6]。穴位按摩操作方便，易被病人接受，本次研究旨在观察子午流注择时穴位按摩治疗气虚血瘀型冠心病稳定型心绞痛伴焦虑状态的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2020年4月—2021年1月在我院心内科诊治的冠心病稳定型心绞痛伴焦虑状态的病人纳入研究，获得福建中医药大学伦理委员会批准(批件号：2020-005-02)，所有病人知情并自愿加入研究。纳入标准：①符合中医辨证论治中气虚血瘀型冠心病稳定型心绞痛诊断标准[7]；②符合《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》诊断标准[8]；③病史在1年以上者；④年龄40～75岁；⑤焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)得分≥50分者。排除标准：①严重心律失常、心源性休克者；②既往精神障碍，精神类药物滥用和依赖者；③正在参加其他药物试验或研究项目者；④妊娠及哺乳期女性；⑤合并有其他系统疾病者；⑥拟选穴部位皮肤破损者。将符合入组标准的80例病人分为观察组和对照组各40例。为了避免试验沾染，入组后分配在特定病房。观察组：男24例，女16例；年龄(61.45±9.65)岁；体质指数(24.65±2.46)kg/m2；病程2～11(6.43±2.32)年。对照组：男23例，女17例；年龄(62.33±8.21)岁,体质指数(23.64±2.98)kg/m2；病程4～10(7.03±1.72)年。两组病人性别、年龄、文化程度、体质指数及病程等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 所有病人给予基础治疗，入院后参照《冠心病合理用药指南》[9]给予对症支持治疗，同时给予中医辨证护理[10]，包括一般护理：戒烟酒，避免劳累、情绪激动、受凉等，病情稳定期可适当进行锻炼。疼痛护理：协助病人取舒适体位，评估疼痛性质、程度及持续时间，遵医嘱给予对症治疗。情志护理：与病人积极沟通，鼓励病人表达内心感受，消除不良刺激。饮食调护：少食多餐，切忌过饱，忌辛辣、油腻食物，以素食为主，适量摄入富含膳食纤维的食物，预防便秘。在此基础上对照组给予常规穴位按摩，参照王之虹[11]主编的国家“十二五”规划教材《推拿学》(第九版)选取上肢双侧内关穴、下肢双侧足三里穴，操作者以拇指螺纹面着力于穴位上，其余四指自然伸直起固定和支撑作用，在以腧穴为中心、直径2 cm范围内进行均匀的节律性按压揉动，力度逐渐加大，循序渐进，以病人局部有酸、麻、重、胀感为宜。每次单穴按揉5 min，每次共20 min，按摩时间避开午时特定时辰。按摩过程中观察病人的反应，结束后记录病人感受和皮肤情况。由科内具有中华护理学会中医治疗专科护士资质的护士向病人及家属讲解穴位按摩的操作标准、时间、手法及穴位定位，以便病人出院后自行操作。观察组依据子午流注理论及按时循经取穴法，午时为心功能旺盛时间，选取每日11:00～12:00为干预时间段，为保证病人出院后按时完成操作，研究者建立“午时上线”微信群，提前30 min提醒大家按压穴位，同时每周进行电话随访，记录病人实施情况。所有病人干预4周时评价治疗效果。

1.3 观察指标 干预前、干预2周、4周时分发量表，由病人自评。采用评价者盲法，住院期间由不知道分组情况的责任护士评定，病人出院后由研究者将量表通过问卷星形式发放，病人网络填报。

1.3.1 焦虑状态 选择Zung焦虑自评量表(SAS)[12]评定病人焦虑状况。

1.3.2 生存质量 采用冠心病中西医结合生存质量量表[13]测评，包含中西医症状、生理、心理、社会4个维度，共21个条目，各条目采用5级Likert法进行量化测定，逆向条目为反向计分，总是或严重影响计1分，大多数时间或较大影响计2分，有时或中度影响计 3分，很少或很少受限计4分，无或不影响计5分，各个维度独立统计。得分越高表明生存质量越高。本量表具有较好的内在一致性和信效度。

2 结果

本研究所有病人顺利完成研究，无脱落和剔除病例。

2.1 两组病人不同时点SAS评分比较 干预前两组病人SAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预2周及4周时观察组病人SAS评分均低于对照组(P<0.05)；经重复测量方差分析得出时点单独作用时(F=181.216，P=0.000)，提示两组病人SAS评分会随着时点变化产生显著变化。组别×时点交互效应显著(F=5.571，P=0.005)，说明两组病人SAS评分随着时点变化趋势不一致。见表1、图1。

表1 两组病人干预前、干预2周和4周时SAS评分情况 单位：分

图1 两组病人干预前后SAS评分变化趋势

2.2 两组病人不同时点生存质量评分比较 干预前两组病人中西医症状、生理、心理、社会4个维度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预2周及4周时观察组病人生理、心理、社会维度评分均高于对照组(P<0.05)。进一步重复测量方差分析得出时点单独作用时，两组病人4个维度评分会随着时点变化产生显著变化(P<0.05)，组别×时点交互效应显著，两组病人4个维度评分随着时点变化趋势不一致(P<0.05)。见表2、图2。

表2 两组病人干预前、干预2周和4周时生存质量评分情况 单位：分

图2 两组病人干预前后生存质量评分变化趋势

3 讨论

情志是人思维活动的表现形式，中医学认为胸痹心痛疾病的发病与情志失调密切相关，情志失调能引起机体气血不调，脏腑功能紊乱。冠心病为慢性疾病，病程较长，发作频次高而增加住院次数，反复住院本身可作为不良应激源影响其心理变化，同时病人对病情的担心程度高，易产生不良情绪[14]，反复住院病人精神心理变化大，更易出现焦虑情绪。穴位按摩是中医特色护理技术之一，目前已在临床多种疾病护理工作中得到广泛应用。通过揉按，刺激穴位来疏通经脉、调理气血，达到脏腑功能与阴阳平衡，利于病人情绪平稳，减轻负性情绪。中医情志护理联合穴位按摩有助于促进胸痹心痛病人不良情绪缓解，提高病人的遵医行为[15-16]。内关为八脉交会穴之一，是心包经络穴，心为君主之官，心藏神，主治心悸、心痛、情志等病，古代医家均选此穴治疗心胸诸疾，现代医学证明按摩内关穴也可改善心肌缺血[17]。针刺内关穴可作用于中枢延髓头端腹外侧区，以抑制脊髓外侧交感神经输出，达到抑制外周交感神经兴奋[18]。按摩此穴有助于宁心安神、疏肝解郁、宽中理气。足三里为足阳明胃经合穴，阳明经气血充盈，是培补后天的要穴，按摩此穴正是发挥它的补益脾胃、调气行血功效[19]。因此，本研究选择午时穴位按摩内关穴、足三里穴，观察心经气血和心脏功能的变化。本次研究结果显示两组病人SAS评分均低于干预前，且随着时点变化产生显著变化，说明两种干预方法均可减轻病人焦虑状态，而观察组病人SAS评分低于对照组，且SAS评分随着时点变化趋势不一致，说明择时穴位按摩改善效果更为显著。分析原因为子午流注学说认为，五脏六腑、穴位、经络的运行时间有明显差异，心经气血旺于午时(11:00～13:00)，而衰于未时(13:00～15:00)。在气血流经内关穴、足三里达到最旺盛的时辰进行穴位按摩，能更好地调节脏腑气血，具有健脾胃、生气血、通脉络、濡养心神之效，改善焦虑情绪。

中医学认为人体是统一整体，五脏六腑与经络相互联系，脏腑功能失调对情志造成影响，情志过或不及也会影响脏腑的气血运行，从而影响生存质量。本次研究中观察组病人生存质量改善情况优于对照组，说明择时穴位按摩有利于提升冠心病稳定型心绞痛(气虚血瘀型)伴焦虑状态病人的生存质量，能够明显舒缓病人负面情绪，在提升病人身体素质的同时改善病人生存质量，具有一定的临床应用价值。病人出院后指导病人及其家属进行康复训练，使其掌握穴位按摩的手法，有利于促进延续性康复，进而改善病人身体状态，提高病人生存质量。

综上所述，择时穴位按摩内关、足三里能够改善气虚血瘀型冠心病稳定型心绞痛伴焦虑状态病人焦虑症状和生存质量。穴位按摩疗法安全性高，操作简单。择时穴位按摩对气虚血瘀型冠心病稳定型心绞痛伴焦虑状态病人的远期效果有待长期和大样本的随访和观察。