球囊膨肺联合振动排痰预防神经重症患者呼吸机相关性肺炎的效果

王鲁繁，刘 莉，夏娟娟，王玉果，苏微微

(1.滨州医学院 山东烟台264003；2.滨州医学院附属医院)

神经重症患者大多起病急、病情进展快，由于呼吸功能受损、误吸及神经源性水肿等原因，需建立人工气道进行机械通气。呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气主要并发症之一[1]。VAP指气管插管或气管切开患者进行机械通气48 h后发生的肺炎，包括撤机、拔管后48 h内出现的肺炎[2]。机械通气抑制咳嗽反射和吞咽功能、较多痰液堵塞肺泡、气道分泌物黏稠不易排出影响肺呼吸功能，导致VAP和肺不张，造成脱机困难，延长住院时间并增加住院费用[3]。因此，有效清理呼吸道痰液对预防VAP和疾病预后起关键作用。振动排痰利用高频振动作用使痰液松动易于排出[4]；球囊膨肺利用挤捏简易呼吸器时产生肺内外压力差使萎陷的肺复张，快速气流冲击作用使痰液由小气道流向大气道，促进深部痰液排出[5]。本研究采用球囊膨肺联合振动排痰，探讨在神经重症机械通气患者中预防VAP的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月1日～2021年6月30日神经外科重症监护室气管插管或气管切开机械通气的80例患者作为研究对象。纳入标准：病情稳定；年龄17～69岁；未合并肺损伤；气管插管或气管切开2 d内未发生肺部感染；格拉斯哥昏迷评分(GCS评分)<8分或深度镇静。排除标准：患者心、肺功能不全；患者存在严重复合伤或休克；患者多发肋骨骨折或胸廓活动受限。随机分为观察组和对照组各40例。观察组男26例(65.0%)、女14例(35.0%)，年龄(55.73±10.94)岁；GCS评分(3.80±1.48)分；疾病种类：颅脑损伤11例(27.5%)，脑出血19例(47.5%)，脑梗死6例(15.0%)，其他4例(10.0%)；治疗方式：手术治疗26例(65.0%)，保守治疗14例(35.0%)；人工气道：气管切开22例(55.0%)，气管插管18例(45.0%)。对照组男29例(72.5%)、女11例(27.5%)，年龄(55.35±13.53)岁；GCS评分(3.35±1.23)分；疾病种类：颅脑损伤10例(25.0%)，脑出血19例(47.5%)，脑梗死3例(7.5%)，其他8例(20.0%)；治疗方式：手术治疗26例(65.0%)，保守治疗14例(35.0%)；人工气道：气管切开19例(47.5%)，气管插管21例(52.5%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理要求。

1.2 方法 纳入神经外科重症监护室取得主管护师资格且工作年限>5年的中级护理人员为干预小组成员，研究负责者对小组成员进行振动排痰和球囊膨肺理论和操作培训，考核合格后方可实施干预。操作前充分评估两组耐受情况，并暂停肠内营养液输注30 min以上；观察时间为使用呼吸机>48 h至上机1周；采用预防VAP集束化护理措施。

1.2.1 对照组 在常规治疗基础上采用振动排痰。选择振动排痰机(芙莱特PTJ-300A)，24 h内每8 h振动排痰1次，排痰时间5～10 min，振动频率为20～50 cps。①整理导联线、呼吸机管路和输液管路后，一名护士站于床单元右侧，另一名护士站于左侧，协助患者向右翻身，于两腿间、肩胛下垫软枕，胸前抱软枕，后背倚靠卧位调试枕，帮助患者取舒适体位。②站于床单元右侧护士一手扶患者肩部，一手扶患者髋部，左侧护士将浴巾置于患者背部，右手握住振动扣击头，调节好振动频率后启动排痰机，按照从下往上、从外向内的顺序进行振动排痰。③排痰过程中右侧护士做好病情观察和管路护理，严防脱管和反流。④最后进行充分吸痰，观察痰液颜色、性质和量。

1.2.2 观察组 采用球囊膨肺联合振动排痰。①首先，按照对照组方法进行振动排痰，充分吸痰后进行膨肺，避免膨肺时将痰液挤入远端小支气管。②一名护士站于床单元右侧断开呼吸机，将简易呼吸球囊氧气接口与供氧装置相连，氧流量调至8～10 L/min；另一名护士站于床单元左侧将简易呼吸球囊与气管套管口相连，随着患者自主呼吸均匀挤捏球囊。吸气时挤捏球囊，吸气末停顿2～3 s，后快速放开球囊。挤捏深度为球囊2/3，按呼吸频率10～12次/min，挤捏3～5次，潮气量为500～600 ml；右侧护士吸净患者呼吸道分泌物，吸痰时间<15 s，左侧护士再次按上述方法膨肺3～5次；右侧护士吸痰后接呼吸机，痰液黏稠时，可将5 ml生理盐水缓慢注入气管套管内稀释痰液后，再行球囊膨肺。

1.2.3 预防VAP集束化护理措施 ①严格无菌操作，遵循手卫生和消毒隔离原则。②无禁忌证患者保持床头高度30°～45°，避免误吸。③每6 h进行1次口腔护理。④使用一次性加温加湿呼吸管路，积水杯处于最低点并及时排空冷凝水，每7 d更换1次呼吸管路或有污染时及时更换。⑤气囊压力25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，防止气囊上滞留物反流误吸。⑥每日更换吸痰装置，按需吸痰。⑦合理镇静镇痛，每日唤醒患者，评估撤机可能性。

1.3 观察指标 ①比较两组治疗前后PaO2、PaCO2水平：选用雷度血气分析仪，每日进行3次床旁血气分析，记录并分析操作前、操作后血气分析中PaO2、PaCO2数值。②比较两组痰液清除效果：记录24 h排痰量，痰液清除效果分为显效、有效和无效。显效为排痰后肺部无痰鸣音，湿啰音范围明显缩小，痰液明显减少；有效为无明显痰鸣音，湿啰音范围有所缩小；无效为痰鸣音、湿啰音无明显改善。③比较两组VAP发生情况：VAP判定标准根据最新版2018年中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南，胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影的同时，满足以下两项即可诊断为VAP：体温>38 ℃；外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；存在脓性气道分泌物[2]。

2 结果

2.1 两组痰液清除效果及VAP发生情况比较 见表1。

表1 两组痰液清除效果及VAP发生情况比较[例(%)]

2.2 两组治疗前后PaO2和PaCO2水平比较 见表2。

表2 两组治疗前后PaO2和PaCO2水平比较

3 讨论

神经重症患者多需要气管插管或气管切开建立人工气道进行机械通气，以维持正常呼吸功能。而机械通气产生气道正压影响静脉回心血流量和重要器官血供，导致感染、血流动力学不稳定、气压伤、肺损伤等并发症，其中以VAP最为常见[6]。机械通气患者发生VAP后，呼吸道分泌物增多且黏稠，难以完全清除，痰液积聚于肺内堵塞气道导致肺不张。发生肺不张后，肺萎陷面积增加，进一步加重VAP症状。有研究表明，有效清除呼吸道痰液、优化气道管理方案、预防肺不张是预防VAP的重要措施[7-9]。

3.1 提高痰液清除效果并降低VAP发生率 本研究结果显示，观察组痰液清除效果、VAP发生率均优于对照组(P<0.01)。振动排痰机可产生平行力和垂直力，这两种力作用于人体表面，将大幅度加快胸壁振动频率，促进支气管纤毛间的相互作用，促进痰液排出[10]。相关研究显示，振动排痰通过高频振动作用促进小气道痰液排出，有利于清除小气道内痰痂[11]。而膨肺产生的气道正压作用使萎陷的肺复张，减少气道阻力，增加肺泡通气量，改善通气/血流比值，膨肺增加肺顺应性，有助于气体交换，改善由机械通气引起的肺不张。程康耀等[12]研究显示，与常规吸痰相比，机械通气患者使用膨肺吸痰，痰液清除效果更好，还可增加潮气量和肺顺应性，有效预防肺不张。高业松等[13]研究显示，与常规吸痰相比，球囊膨肺联合胸部震颤增加排痰总量，降低VAP发病率。本研究结果与上述研究结果一致，证明球囊膨肺联合振动排痰，二者相辅相成，既可增加痰液清除效果，又可促进肺复张，有效降低VAP发生率。

3.2 改善通气氧合效果 本研究结果显示，治疗第4、7天，观察组PaO2水平高于对照组(P<0.01)，PaCO2水平低于对照组(P<0.01)。研究表明，振动排痰可促进小气道痰液排出，而球囊膨肺不仅促进深部痰液排出，还促使萎陷的肺泡扩张，在吸气末将气体均匀分布到肺泡间，增加复张后肺泡稳定性和顺应性，使参加气体交换的肺泡数量增多[14]。将振动排痰和球囊膨肺联合应用于重症机械通气患者时，可改善通气/血流比值，提高氧合指数。本研究结果与上述研究结果一致，证实球囊膨肺联合振动排痰提高肺泡携氧量，改善患者呼吸功能。

综上所述，神经重症机械通气患者应用球囊膨肺联合振动排痰，可提高痰液清除效果，降低VAP发生率，改善氧合效果。