专案改善活动在缩短VSD患者平均住院日中的应用

周婷婷，房玉霞，关银银

(山东第一医科大学附属省立医院 山东济南250021)

负压封闭引流(VSD)广泛应用于急、慢性皮肤软组织缺损，其作用机制为通过适当负压加速创面血液流动，隔绝外界环境，预防感染，维持创面湿性环境，从而加快肉芽组织生长，促进创口愈合[1]。手足部四肢创伤的致伤原因复杂、污染重，通常伴随严重感染及皮肤软组织缺损，需反复清创后行VSD治疗，待创面生长肉芽后择期行植皮术或皮瓣修复术。患者住院时间较长，大部分患者术后病情稳定，但需继续住院等待再次手术，不仅增加了患者的住院费用，也影响了医疗资源的合理利用。平均住院日是衡量医院及科室管理的重要指标，已成为改善科室管理的重点内容[2]。专案改善活动是对工作中存在的特定问题进行分析后开展的组织活动，可达到改善护理质量的目的[3]。本研究通过多学科合作实施专案改善活动，在保证治疗安全性和有效性的前提下，缩短了VSD患者平均住院日。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2021年3月1日～6月30日在手足外科行VSD治疗的141例患者作为对照组，将2021年8月1日～11月30日在手足外科行VSD治疗的146例患者作为观察组。纳入标准：①术后行VSD治疗；②术后创面稳定，无持续性出血或严重感染；③自愿参与本研究。排除标准：①患者入院时合并其他严重疾病影响住院时间；②患者合并精神障碍、沟通障碍等不能配合本研究；③患者拒绝参与本研究。观察组男87例、女59例，年龄(34.45±9.23)岁；受教育程度：小学及以下42例，初中59例，高中及以上45例；受伤肢体：上肢82例，下肢64例。对照组男81例、女60例，年龄(37.61±8.69)岁；受教育程度：小学及以下38例，初中55例，高中及以上48例；受伤肢体：上肢79例，下肢62例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 成立专案改善小组 成员共10名，包括手足外科副主任医师1名，主治医师2名，护士长1名，教学护士1名，专科护士3名，机械工程师1名，网络工程师1名。小组成员分工明确，科室护士长担任专案改善小组负责人，主要承担专案改善活动的策划、协调与督导工作；3名护士主要参与专案改善活动的落实与推进，包括现况调查、原因解析、对策制订、措施落实及效果评价等；主治医师参与VSD患者出入院标准的制订及出院患者随访、网络接诊；机械工程师负责VSD装置的维护；网络工程师负责网络随访平台的建立与运行。

1.2.2 对照组 实施常规住院护理。包括常规住院手术、治疗、指导、健康教育、出院、复查，见图1。专案小组通过回顾调查对照组患者的情况，从人、环、物、料、法5个方面进行鱼骨图分析，使用要因评定表选出要因，逐一进行真因验证，最终将VSD患者出院标准不明确、健康教育内容形式单一、居家随访体系不完善、电动负压吸引器不能满足临床需求、缺乏床位使用协调办法作为此次专案改善活动的重点。

图1 对照组常规住院护理流程

1.2.3 观察组 实施专案改善活动。制订专案改善措施：专案组组员针对真因，采用头脑风暴法共制订改善对策15项，根据可行性、经济性、效益性及重要性进行对策拟订评分，最终选定改善对策6项。①制订VSD患者带管出院标准：对符合携带VSD出院标准的患者合理安排出院，具体见图2。②实施全方位可视化健康教育：拍摄VSD患者居家护理健康教育视频，包括电动负压吸引器使用流程、VSD装置管道的管理、VSD患者出院护理包、常见问题分析与解答、网上随访平台使用教程5个部分。应用Teach-back健康教育模式，于患者出院前指导患者及家属下载观看，采用通俗易懂的语言将健康教育内容完整地传递给患者，并针对视频内容以提问患者或家属的方式评估患者的掌握情况[4]。对有疑问的部分及时进行答疑解惑，直至患者完全掌握，向患者及家属发放《VSD患者居家护理手册》，以便患者随身携带查阅。③建立网络随访平台，完善出院居家随访体系：指导出院患者每日完成健康自报，包括术后时间、VSD装置连接完整性(敷料是否膨胀、贴膜是否掀起、装置有无漏气、管道有无堵塞、拍照上传堵塞物的性状)、创面情况(有无红肿、异味)、自我感觉情况(有无疼痛及疼痛评分)、复诊时间安排等。小组成员每日监测上报情况，发现问题后及时电话回访或汇报医生处理。④确保电动负压吸引器功能良好，配置可移动的负压吸引装置，以便患者出院携带。⑤对符合再入院判定标准者，通过网络随访平台确定复诊及再入院时间，根据再入院治疗流程，合理安排并分流，避免不必要的奔波和术前住院等待。⑥制订VSD患者带管出院后再入院床位协调办法。

图2 观察组住院+延续护理流程

1.3 观察指标 ①比较两组平均住院日：平均住院日=住院患者占用床总天数/同期出院例数。②比较两组并发症发生情况：包括出血、感染、肢端血循环障碍、管路堵塞。住院期间专案改善活动小组组员根据患者出院后上报情况详细记录。出血评价标准：引流管内可见持续性引出鲜血。感染评价标准：a.引流液变化：引流量增加，引流液从澄清变浑浊且出现泡沫。b.全身症状变化：头痛、突发寒战、高热，严重者出现感染性休克或神经症状。c.创面局部变化：创面局部有明显的疼痛感，严重时会散发恶臭味。肢端血循环障碍评价标准[5]：动脉危象，表现为指(趾)端颜色灰白或苍白、皮温下降、张力低、毛细血管充盈时间延长；静脉危象，表现为指(趾)端颜色紫红或暗红、皮温升高、张力高(严重者出现张力性水泡)、毛细血管充盈时间先快后慢。管路堵塞评价标准：住院期间研究者每日观察记录，出院后患者及家属需每日1次观察并上报，根据引流通畅情况、敷料膨胀情况等观察是否发生管路堵塞。

2 结果

2.1 两组平均住院日比较 观察组平均住院日(11.84±9.89)d，对照组平均住院日(16.11±11.64)d，两组比较差异有统计学意义(t=3.332，P<0.01)。

2.2 两组并发症发生情况比较 见表1。

表1 两组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

在我国，手足外伤约占外科急诊的30%～40%[5]。近年来患者人数逐年增多，且常伴有骨与肌腱外露、创面愈合时间长，需行多次手术。VSD可有效解决开放性创面中骨与肌腱外露的问题[6]。持续负压吸引可有效去除创面积液，防止细菌滋生和分泌物积聚，有利于肉芽组织生长和创面恢复，避免反复换药和清创，减轻患者痛苦，与传统方法相比，可缩短卧床时间，促进患者康复[7-9]。

开展专案改善活动可整合多学科优质资源，找出护理工作中的不足之处并进行精准的专项改善，达到改进护理质量的目的。一次性封闭引流可有效保持5～15 d，但多数患者需实施2～3次甚至更多次，直至创面肉芽组织生长良好，给予清创缝合、植皮或皮瓣修复为止，延长了住院时间。为缩短平均住院日，提高床位使用率，合理应用医疗资源，本研究对经VSD治疗后、病情稳定、住院期间无特殊治疗、等待再次手术的患者建议携带VSD管路出院。考虑到带管出院患者风险较高，出院后护理不当易发生漏气、堵管等问题导致负压消失，甚至发生感染、肢端血循环障碍等并发症，影响患者治疗效果。本研究成立医护专案改善小组，综合考虑患者因素、医疗护理因素、环境因素等，形成统一出院标准。为保持创面持续有效的负压引流，减少并发症及常见问题。本研究建立网络随访平台，拍摄VSD患者带管出院健康教育视频，制作VSD带管患者居家护理手册，开展大讲堂。于患者出院前采用Teach-back健康教育模式[4]进行健康指导，直至患者及家属掌握VSD带管出院后常见问题及处理方法，学会应用网上随访平台进行网上自报，依从性及配合度良好后方可出院。本研究结果显示，观察组在保证创面持续有效负压引流的情况下，观察组平均住院日短于对照组(P<0.01)；观察组各项并发症发生率均低于对照组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2018年1月，国家卫生健康委员会印发《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)》，要求“利用互联网信息技术扩展医疗服务空间和内容”。网络随访教育能跨越时间与区域限制，提高患者居家照护能力和延续护理服务效率[10-11]。传统住院护理模式中，患者住院时间长、床位周转率低，很多患者单纯等待二次手术，浪费了医疗资源。本研究在改善对策中实施网络随访延续护理，为患者提供系统化、连续化、科学化的居家护理服务指导，在保证患者安全的情况下，对病情稳定、住院期间无特殊治疗、等待再次手术的患者安排携带VSD管路出院。提高了患者院外疾病管理能力和参与安全管理的积极性，有效缩短了平均住院日，减少了住院费用。但由于是初步尝试，推广时间较短，后期需长期、大样本的临床研究进一步改进完善，以期能稳定地促进医疗资源进一步优化利用。